文/魏正宗 副院長暨風濕病醫學會脊椎關節炎小組

　　脊椎關節炎(spondyloarthritis, 簡稱SpA) 過去稱為血清陰性脊椎關節病變(seronegative spondyloarthropathy)是一種慢性發炎性之脊椎關節疾病¹。主要的臨床症狀是脊椎及周邊關節的發炎，以及肌腱附著點病變(enthesopathy)，同時也有40%的病人有關節外的表現 (extra-articular manifestations, EAM)。 脊椎關節炎的治療目標是控制發炎症狀、避免持續性的關節和組織破壞、保持和恢復正常功能、以便逹到良好生活品質²。治療的原則根據臨床症狀，因人而異。主要可以概分為以脊椎為主要症狀之中軸型脊椎關節炎(axial spondyloarthritis)及以周邊關節炎為主要症狀之周邊型脊椎關節炎(peripheral spondyloarthritis)。茲分別概述如下：

中軸型脊椎關節炎(axial spondyloarthritis, axial SpA)

　　中軸型脊椎關節炎代表的疾病是僵直性脊椎炎(ankyllsing posndylitis, AS)，以及無放射線學異常之中軸型脊椎關節炎(non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA)。主要的治療策略及藥物包括³：

• 非藥物治療：包括生活形態的改善、規律運動、復健治療、戒煙以及社會及心理的支持。特別是運動，是維持病人功能及運動範圍的有效治療，推薦溫和有氧之運動，例如游泳，伸展運動，同時應避免運動傷害。戒煙也是重要的治療及預防惡化之策略，抽煙之病人，不只影響嚴重度，同時也影響藥物的治療效果，因積極建議病人戒煙。並無特殊之有效飲食，但因脊椎關節炎病人容易罹患心血管疾病及骨質疏鬆症，飲食的原則是低油低鹽同時高鈣並適時地補充維他命D3以預防併發症。
• 非類固醇抗發炎藥物 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)：是脊椎關節炎病人最常用的藥物治療，可以有效地控制症狀及發炎程度。但需注意長期大量使用容易導致胃腸副作用，故建議以最低有效劑量，同時盡量選用比較不傷胃之選擇性COX-2抑制劑，如meloxicm、celecoxib及etoricoxib以預防腸胃副作用。有部分證據顯示，NSAID藥物有可能減少影像學的進展，建議於疾病活性高之病人，特別是C反應蛋白過高，脊椎已有骨贅的生成，以及抽煙患者，每日使用最低有效劑量，以有效控制發炎並減緩脊椎融合惡化。若病人疾病活性不高，可以有痛時按需求服用即可。
• 傳統免疫調節劑 (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)：目前最常用之口服傳統免疫調節劑為sulfasalazine，建議用於合併周邊關節炎之病人或有關節外表現，例如虹膜炎、乾癬或大腸炎之病人。對單純脊椎侵犯之病人，療效較差。
• 生物製劑 (biologics)：是目前治療僵直性脊椎炎之最有效藥物。目前已核可治療僵直性脊椎炎之生物製劑有抗腫瘤壞死因子生物製劑(anti-TNFα)及抗白介17生物製劑(anti-IL17)兩大機轉。抗腫瘤壞死因子製劑有etanercept(Enbrel)、infliximab(Remecade)、adalimumab(Humira)、golimumab(Simponi) 及certolizumab pegol(Cimzia) 等五種藥物，皆為皮下注射紀行，注射頻率為每週到每四週一次不等。 各種藥物對脊椎及周邊關節之有效性大致相當，ASAS20有效率約60-80%。但對關節外之症狀，單株抗體類藥物療效優於融合蛋白類藥物。
• 抗白介17生物製劑：已有secukinumab(Cosentyx)及ixikizumab(Taltz)在台上市，目前核可適應症為乾癬，乾癬關節炎及僵直性脊椎炎。

　　2018年中華民國風濕病醫學會脊椎關節炎任務小組程製訂之中軸型脊椎關節炎之治療共識，建議每隔三到六個月評估病人之疾病活性，治療未達標的病人應該升階治療，進行生物製劑治療之前應該進行風險管理計劃。

周邊型脊椎關節炎( peripheral spondyloarthritis)

　　周邊型脊椎關節炎代表性的疾病是乾癬性關節炎(pasoriatic arthritis, PsA)。乾癬性關節炎的治療須由風濕科及皮膚科以及其他相關科的共同照護，治療的原則也必須因個別病人之主要症狀或影響器官而定。主要的考量症狀為脊椎、周邊關節、皮膚、附著點炎(enthesitis)及指炎(dactylitis)等症狀⁴。

　　如同僵直性脊椎炎，乾癬性關節炎(PsA)之骨骼關節症狀的傳統治療為生活形態的改善，非類固醇抗發炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)和免疫調節劑(disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)。但與僵直性脊椎炎不同的是，周邊型脊椎關節炎有比較多的DMARDs選擇，如 sulfasalazine、 methotraxate、cyclosporine及leflunamide等。必要時，可以使用2至3種免疫調節劑聯合治療。

　　乾癬關節炎之免疫標靶治療近年來進展快速，主要分為生物製劑及小分子藥物。生物製劑如TNF、IL17、 IL12/23、 IL23抑制劑都已核可上市。對周邊關節炎，各種生物製劑基本上療效相當。但對脊椎炎，建議使用TNF(如adalimumab、golimumab、etanercept)或IL17抑制劑(如secukinumab、ixekizumab)。針對皮膚乾癬，則以IL17、IL12/23抑制劑(ustekinumab)及IL23抑制劑(如guselkumab)療效較佳。

　　口服小分子藥物目前已有Tofacitinib及Baricitinib在台灣上市，療效不亞於生物製劑，使用方便。如同生物製劑，都需向健保署事前申請，並進行風險管理計劃。

總結

　　脊椎關節炎之治療應有風濕科醫師協同相關專科共同照護，同時應與病人討論之後決定⁵。非藥物治療如運動、物理治療、戒煙及心理支持為基本治療。藥物治療近年來進展迅速，免疫標靶藥物相繼上市，可分為生物製劑和小分子藥物。臨床醫師因針對個別病人之症狀及需求，選擇適當藥物，同時兼顧療效及安全性，以終生長期達標治療為目標。

參考文獻

1.Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A: The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis and rheumatism. 1991;34(10):1218-27.

2.Smolen JS, Braun J, Dougados M, Emery P, Fitzgerald O, Helliwell P, Kavanaugh A, Kvien TK, Landewé R, Luger T, Mease P, Olivieri I, Reveille J,Ritchlin C, Rudwaleit M, Schoels M, Sieper J, Wit Md, Baraliakos X, Betteridge N, Burgos-Vargas R, Collantes-Estevez E, Deodhar A, Elewaut D, Gossec L, Jongkees M, Maccarone M, Redlich K, van den Bosch F, Wei JC, Winthrop K, van der Heijde D. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):6-16.

3.van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991.

4.Coates LC, Gossec L, Ramiro S, Mease P, van der Heijde D, Smolen JS, Ritchlin C, Kavanaugh A. New GRAPPA and EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2017 Aug 1;56(8):1251-1253.

5.Tam LS, Wei JC, Aggarwal A, Baek HJ, Cheung PP, Chiowchanwisawakit P, Dans L, Gu J, Hagino N, Kishimoto M, Reyes HM, Soroosh S, Stebbings S, Whittle S, Yeap SS, Lau CS. 2018 APLAR axial spondyloarthritis treatment recommendations. Int J Rheum Dis. 2019 Mar;22(3):340-356.