3
二月

自律神經失調

文/身心科 高全毅醫師

  你有這樣的經驗嗎?反覆心悸、胸悶甚至喘不過氣,以為得了心臟病去看心臟科,排了各種檢查卻結果都正常;又或者腹部不適,常常脹氣、噁心或腹瀉,掛了腸胃科照完胃鏡、腸鏡後,似乎也找不出大毛病;通常這個時候,就會有人告訴你這是「自律神經失調」,那所謂的「自律神經失調」到底是什麼問題?

什麼是自律神經

  自律神經失調,顧名思義就是自律神經系統功能不穩定。自律神經包括交感神經和副交感神經,交感神經負責興奮、專注、戰鬥,副交感神經則主導抑制、緩和、放鬆;人類的身體中,大多數的器官都被自律神經所調控,所以我們的生命徵象(呼吸、心跳)、血液循環、日夜節律、荷爾蒙等也都和自律神經的活化和抑制有關。順帶一提,既然名稱是自律神經,也就代表著他們會自己調控節律,不論是交感還是副交感神經,都不是我們能夠用意志力去控制的,而自律神經失調的主因和情緒、壓力有關,也因此需要精神科醫師的介入。

自律神經失調的症狀

自律神經失調的診斷與治療

  個案被轉介到精神科的門診時,往往都是帶著滿滿的挫折感,覺得自己明明是身體有症狀找不到原因,怎麼就被說是精神有狀況要來身心科評估呢?

  那是因為自律神經失調,多數都是以交感神經過度興奮或是副交感過度被抑制來表現,病因有可能是隱性的情緒障礙、焦慮的個性、近期重大壓力事件、賀爾蒙狀態不規則等,而這些都是需要精神科醫師會談和評估才能發現。此外也可以利用儀器測量心率變異數(Heart Rate Variability,HRV)來做輔助診斷;HRV是利用非侵入性的方式來測量連續心跳速率變化程度,並了解自律神經的活性狀態,是檢測自律神經系統失調與否的重要指標。

  在近年的研究中發現情緒症狀與罹患心血管疾病以及造成心因性猝死有關,而自律神經失調也與心血管疾病有高度關聯,故自律神經失調應審慎的評估與治療,不要輕忽他長期的影響力。在治療上,經由評估後精神科醫師可以提供藥物以及個案所需的心理治療,若對於藥物有所顧慮的個案,也可以討論rTMS(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation; 重複經顱磁刺激)的可行性。所以,如果懷疑自己有自律神經失調,或是經由他科醫師轉介,我們都鼓勵大家來到精神科的診間做進一步的評估,以免造成身心更大的危害。

3
二月

失眠藥不藥

文/身心科 洪瑄隄醫師

  「醫生,我已經好幾天睡不著了,覺得快精神分裂了啊!」在繁忙的生活下,幾乎人人有失眠的經驗,甚至深受失眠所苦,這也是在診間最常被諮詢的問題。會願意走進身心科尋求協助的個案,大多也是束手無策,心裡有個底要開始吃安眠藥了,但是關於吃安眠藥,也許沒想過的是,其實你可以吃,也可以不吃。

為什麼會失眠

  失眠的原因五花八門,大致可以分為「身體疾病」、「情緒精神」、「認知行為」和「物質藥物」。在身體疾病方面,各大系統的疾病都有可能會造成失眠,像是腦部的失智症、心血管的心臟衰竭、呼吸系統的慢性阻塞性肺病及睡眠呼吸中止症、腸胃系統的胃食道逆流和內分泌系統的甲狀腺亢進等。而在情緒精神中,不得不提現代繁重的壓力,以及焦慮、恐慌、憂鬱、其他精神疾病及個性的影響。

  認知行為裡,像是睡前活動、作息節律、對睡眠的認知扭曲也可能會造成失眠。最後在物質藥物,現代人常用來提神用的菸、咖啡、茶,還有紓壓放鬆用的酒精,以及部分藥物,皆可能會改變睡眠的情況。

什麼是失眠症?

  「一兩次睡不著就稱作失眠症了嗎?在身心科常用的疾病診斷標準中,失眠症有其定義的頻率和期間(如圖ㄧ),關鍵在於主觀認定不滿意睡眠的質與量,並且影響到自身生活。

除了吃安眠藥之外?

  根據衛生福利部110年的統計,全台有141萬人使用安眠藥,一年用量達10億顆,安眠藥的使用量在近年來持續攀升。在繁忙緊湊的生活步調下,安眠藥確實提供了一個迅速的解決之道,然而安眠藥多少有一點成癮性,難道失眠只能吃安眠藥嗎?當然不是。當發生失眠時,可以依著以下四大方法來解決。

用睡眠日誌來確立可改變的原因

  睡眠日誌主要紀錄兩大內容,其一為「睡眠的時間點」,例如關燈、躺床、入睡、中斷、多久再入睡、清醒以及起床的時間,另一為「影響因子」,像是咖啡、茶、酒、安眠藥和運動。至少紀錄兩週,很有可能紀錄到沒有注意到的規律性,例如曾有個案依紀錄發現下午三點前喝咖啡仍可以入睡,但在三點後喝則會失眠,或是晚上八點後有運動當晚就會失眠。

同時治療相關疾病

  在紀錄的同時,需一起治療和失眠相關的相關身體、情緒、精神疾病。

非藥物治療

  首先是最簡單的「光照治療」。當處於黑暗之中,腦內的松果體會分泌褪黑激素,而在光照之下則會抑制分泌,進而影響睡眠週期,如果在該睡的時候不睡覺,繼續接受燈光、3C產品等光線的刺激,則會抑制褪黑激素的分泌,導致生理時鐘混亂造成失眠,這也是輪班工作者或是睡前滑手機失眠的原因之一。因此,如果受失眠所苦,不妨試著白天到陽光底下活動筋骨,並在睡前關閉手機吧!

  接著則是「認知行為治療」,這是目前研究最多也是最有證據力的,其中的睡眠保健法和行為控制可以自己做。

  睡眠保健中,在白天,若有小睡需小於30分鐘,並規律運動,減少刺激物,像是咖啡、菸的使用。在晚上則有四不:不運動、不小睡、不大量進食與飲酒和不睡前用手機;睡前3至4小時不運動,接近睡覺時間時不小睡。

  在行為技術方面,可執行刺激控制,只有在睡覺的時候使用床或寢室,想睡時才可以躺上床,睡不著時則離開床鋪,避免在床上看書、看電視等,建立床等於睡覺的連結。

安眠藥的使用

「可不可以睡不著就吃安眠藥?」「吃了會不會戒不掉?」「我吃了朋友的藥還是睡不著怎麼辦?」

  常在門診聽到個案提出關於安眠藥的疑問,以常用的苯二氮平類(BZD)安眠藥來說,的確有一開始有用,但越吃越沒效的特性,該怎麼應對,其實只要掌握幾個原則,就可以安全的使用安眠藥物。

  首先,安眠藥當用則用,當省則省;定期追蹤、評估療效、使用最低的有效劑量,並短期、間斷使用。而為了發揮其最大療效,務必在環境、行為上準備好再服用,像是服藥前將所有會醒腦的事完成,例如刷牙、洗臉、看電視、使用手機等。最後,勿併用酒精等物質;有部分個案會吃藥配酒,因酒精同屬中樞神經抑制劑,併用可能有呼吸抑制的危險性,另外也有酒精成癮的可能性,務必注意。

  雖然失眠不致命,但失眠起來真只有本人才明白有多要命,緊急的時候當然可以安全的使用安眠藥物,但引發失眠的關鍵,才是更加需要關注的。

1
三月

重複性透顱磁刺激術(Repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)

身心科 謝明鴻醫師

  重複性透顱磁刺激術(Repetitivetranscranial magneticstimulation, rTMS) 是一種非侵入性的治療,是近來新發展治療憂鬱症的方式。rTMS使用磁脈衝及弱電流改變大腦皮質神經細胞動作電位,藉以改變刺激位置腦區迴路的活性,將過高或過低的腦區迴路恢復正常,透過腦區網絡連結可影響基底核、杏仁核及海馬迴等與情緒有關的深區腦迴。早在2008年美國食品藥物管理局(FDA)即核准用rTMS治療憂鬱症。

身心科 謝明鴻醫師

台灣衛福部於2018年4月通過rTMS可治療經兩種以上抗鬱劑治療仍無法康復的「難治型憂鬱症」(Treatment resistant depression,TRD)或無法承受藥物副作用的憂鬱病人者。治療時使用10Hz rTMS刺激左腦DLPFC, 每次治療20分鐘內施打3000發刺激,共需20至30次治療才能見效,治療4至6週約有30%難治型憂鬱症病人可緩解。研究顯示憂鬱病人的左腦背外側前額葉皮質(Dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)常有功能低下的現象,與其相關的腦部迴路功能也變差,rTMS對功能低下的腦區給予刺激興奮而改善憂鬱症狀。另外,憂鬱症右腦DLPFC常出現功能過高現象,rTMS可抑制腦區迴路而改善憂鬱症狀。其他研究亦顯示rTMS治療憂鬱症的機轉不僅可調整大腦皮質frontocingulate circuit,且會影響單胺神經傳導物質,如增加前額葉皮質的γ-aminobutyric acid,rTMS作用在左腦DLPFC可以調節tryptophan/serotonin 在邊緣系統的代謝,而intermittent theta-burst stimulation(iTBS)可以調整右前島葉(insula)的功能。

  rTMS治療的模式包括低頻率(1Hz)或高頻率(10–20 Hz)、單側或雙側刺激、intermittentthetaburst stimulation (iTBS)、continuous thetaburst stimulation(cTBS)及deep TMS。HF-rTMS(5–50 Hz)及iTBS作用在左腦DLPFC,可增加大腦皮質興奮性而改善憂鬱症狀 ;LF-rTMS (1 Hz)及cTBS作用在右腦DLPFC可抑制興奮性的突觸傳導而改善憂鬱症狀。HFrTMS對抗憂鬱劑的療效有加乘的作用且不會增加轉變成躁症的風險。美國FDA於2019年通過TBS可用於憂鬱症治療,研究顯示其療效與傳統TMS相當,但花費時間大幅縮短可從20-40分鐘縮短為3-5分鐘。因此病人一次可接受多組TBS治療,稱作加速型治療,可增加治療之效率與便利性。

然而新型TBS療法的臨床證據仍待累積且長期效果也不如rTMS明確,因此需與醫師詳細討論後決定。若病患頭頸部或身體有金屬植入物(如人工電子耳或心律調節器)、癲癇病史、酒癮、或腦部病變(如血管性、創傷、腦瘤、感染、或代謝性疾患)則不適合接受rTMS,懷孕或最近有嚴重心臟疾病則可能增加不確定的風險。rTMS有一個非常罕見的副作用是引發癲癇發作,多數的原因是未遵循rTMS治療指引的操作所導致,或者同時服用會降低癲癇閾質的藥物。除了憂鬱症,歐美各國也正在研究將rTMS用在很多疾病的治療,如神經性疼痛、帕金森疾病、腦中風、多發性硬化症、癲癇、失智症、輕度認知障礙、思覺失調症、酒癮、藥癮、煙癮、賭博成癮、焦慮症、創傷後壓力症候群、強迫症、自閉症、過動症、智能障礙、飲食障礙等疾病,相信未來將為治療帶來更多的新進展!