7
九月

不能切除的胰臟癌還有其它局部治療方法呢? 淺談胰臟癌微創手術新組合

文/一般外科與達文西微創手術中心 謝慶隆 醫師

  胰臟癌被稱為是癌中之王是有它的理由的,被診斷胰臟癌的病人當中通常只有5~15%的人可以接受完整的開刀切除手術。雖然在手術的進展中我們已經從傳統手術進展到腹腔鏡惠普式手術,甚至像我們團隊常做的達文西惠普式手術,但對於那些在影像上診斷無法切除的病人,我們仍然心心念念到底還有什麼方法可以治療。

  傳統的化學治療、標靶治療和免疫療法都是無法切除胰臟癌的治療利器之一,但是否還有其它的局部治療可以再強化原本的藥物治療呢?醫學專家不斷地思考各種胰臟癌局部方法,有些治療需要有醫院設備上的限制(例如質子治療和重子治療),有些治療需要反覆多次的治療(例如放射治療),目前大多數專家的建議都是複合療法(例如局部燒融+化療)會略優於單一治療(例如只用藥物)。

  胰臟腫瘤的射頻燒融(RFA)是一種針對無法切除胰臟的較新療法,這個療法在西元2006年就由海德寇斯塔教授(Dr. Hadjucostas)發表文章可用來治療胰臟腫瘤,但為何那麼多年來並不普及呢?我想有部份原因是這十年來大家才對射頻燒融有更多的認識,也更能了解其優缺點。介入方式可以用傳統手術開,也可以用達文西手術來完成,但在執行上是不是有一些很難克服的點呢?首先這類無法切除胰臟癌的病患通常不易取得胰臟檢體,不論是經由內視鏡超音波切片或手術中都一樣,但針對現在最新的次世代基因定序(NGS)來說,能夠取得胰臟癌的檢體並找到其特殊的基因型,在藥物選擇上將會有舉足輕重的影響。所以如果能在取得檢體和做局部治療上同步完成,對病人來說就減少許多痛苦和檢查時間。而目前的做法正可以同時一舉兩得。

  對於胰臟腫瘤已造成腸道和膽道阻塞者,在術中也可視情況執行胃空腸繞道手術(gastrojejunostomy)或肝管空腸吻合術(hepatico-jejunostomy)以改善胃口不佳或預防膽管炎發生。另外一點是胰臟周圍的血管相當密集,一般RFA在執行時會有熱沈效應(sinking effect),也就是若探針離血管太近,則熱能會被血管帶走,燒融效果便會打折。所以在執行時,一定要具備高解析度的術中超音波加上很有經驗的醫師才能順利完成。

  至於胰臟腫瘤的射頻燒融(RFA)有沒有什麼副作用呢?任何治療都會有副作用,術後附近血管的滲血以及因為胰臟壞死所引起的胰液滲漏都有可能發生,有些較脆弱的胰臟甚至會有發生胰臟炎的機會,避免方法則有賴於經驗豐富醫師的精準下針和術中適當的止血工具(例如雙極電燒),便可減少發生的機率。

  對於門靜脈周圍在切除過後仍有殘存腫瘤的病患,除了術後再接續電療外還有其它治療選擇嗎?答案就是術中放射療法(IORT),它執行的方法是在切除腫瘤後,在血管的殘端上放置圓錐盤,藉由直接照射在血管周圍無法切除的腫瘤細胞,以達到控制腫瘤的目的。這種術中放射治療和傳統化療比較起來,對腸道所造成的副作用(例如放射性腸炎)機率較低,不過目前仍需自費,有此需求的病患建議可以找專家討論。

  在美國最近有統計胰臟癌的病患常好發在高知識份子,這類病患的特性常常是工作極端忙碌,飲食常常不定時,對自我要求過高者,最典型的代表人物就是蘋果創辦人賈博斯。我想各位認真工作的好朋友們有時也別忘記要照顧自己的身體和定時做健康檢查,才能在最適當的時刻接受治療。

1
十月

你可以再瘦一點嗎?

文/一般外科、達文西微創手術中心 謝慶隆醫師

  2020年和2021年對全球來說是新冠肺炎影響社會最嚴峻的二年,對台灣來說我們的社交生活和運動習慣也產生巨大的改變。有些原本就存在的慢性疾病例如糖
尿病和高血壓等,也因為少數病人較不願意回到醫院就診而控制的較不理想。病態性肥胖(morbid obesity)在新冠肺炎的影響下,也慢慢浮現成為國民不可忽視的一件
事。
  台灣兒童的過重比例根據統計超過25%,遠超過亞洲的幾個主要國家。探討其原因,或許台灣兒童的運動習慣不足,以及台灣民眾對於食品的選擇並未選擇到最恰當的食物。在代謝減重的控制上,營養師一直扮演著很重要的角色,因為即使醫師一直提醒”少吃多運動”的重要性,但肥胖病人是否能夠遵從醫噣就成為是否
能減重成功的關鍵。
  卡路里的計算是所有營養控制的基礎,過往我們用圖片和重量的方式來計算食物的熱量,但科技進步讓我們可以採用智慧型手機來計算每天所吸收的熱量。不過回到根本,病人是否有強烈的動機來減重,也是臨床醫師在門診必須正視的課題。
代謝減重手術目前已經証實可以幫忙控制糖尿病,所以已不是單純的減重效果,也
可以幫助在糖尿病控制很辛苦的病人找到解決方法。尤其是第二型的糖尿病,病人常常得面臨在口服降血糖藥或胰島素注射下的血糖波動,所以能以減重手術來控制對這些病人來說也是福音。
  目前在健保條件下可以減重的病人建議是BMI超過37.5或是BMI超過32.5合併其它的共病症,所謂的共病症除了糖尿病之外,還有常見的呼吸中止症候群等。很多病人來減重門診都有重量減輕的期望值,以目前最盛行的袖狀胃切除(sleeve gastrectomy)來說,兩年內可以瘦的程度可以達到40%到50%。這對很多減重已經努力一時間的病友來說,

是很有吸引力的。但術前評估才是術後是否會復胖的關鍵  2020年和2021年對全球來說是新冠肺炎影響社會最嚴峻的二年,對台灣來說我們的社交生活和運動習慣也產生巨大的改變。有些原本就存在的慢性疾病例如糖
尿病和高血壓等,也因為少數病人較不願意回到醫院就診而控制的較不理想。病態性肥胖(morbid obesity)在新冠肺炎的影響下,也慢慢浮現成為國民不可忽視的一件
事。
  台灣兒童的過重比例根據統計超過25%,遠超過亞洲的幾個主要國家。探討其原因,或許台灣兒童的運動習慣不足,以及台灣民眾對於食品的選擇並未選擇到最恰當的食物。在代謝減重的控制上,營養師一直扮演著很重要的角色,因為即使醫師一直提醒”少吃多運動”的重要性,但肥胖病人是否能夠遵從醫噣就成為是否
能減重成功的關鍵。
  卡路里的計算是所有營養控制的基礎,過往我們用圖片和重量的方式來計算食物的熱量,但科技進步讓我們可以採用智慧型手機來計算每天所吸收的熱量。不過回到根本,病人是否有強烈的動機來減重,也是臨床醫師在門診必須正視的課題。
代謝減重手術目前已經証實可以幫忙控制糖尿病,所以已不是單純的減重效果,也
可以幫助在糖尿病控制很辛苦的病人找到解決方法。尤其是第二型的糖尿病,病人常常得面臨在口服降血糖藥或胰島素注射下的血糖波動,所以能以減重手術來控制對這些病人來說也是福音。
  目前在健保條件下可以減重的病人建議是BMI超過37.5或是BMI超過32.5合併其它的共病症,所謂的共病症除了糖尿病之外,還有常見的呼吸中止症候群等。很多病人來減重門診都有重量減輕的期望值,以目前最盛行的袖狀胃切除(sleeve gastrectomy)來說,兩年內可以瘦的程度可以達到40%到50%。這對很多減重已經努力一時間的病友來說,是很有吸引力的。但術前評估才是術後是否會復胖的關鍵。我們必須排除病人沒有甲狀腺低下和庫欣氏症候群,才知道病人不是因為內科疾病而造成其肥胖的。
  腹腔鏡手術和達文西手術都能幫助病人達到減重的目的,我想手術的安全性才是最大的考量,中山附醫除了用達文西手臂幫助病人完成許多肝膽胰腫瘤的切除手術外,也能以最高CP值的方式幫助病人減重,畢竟達文西手臂不只是視野更清楚(放大10倍)在手腕的運用上也更為靈活(720度的角度)。
  目前袖狀胃切除病人手術的禁忌症主要是希望病人本身沒有胃食道逆流症狀,因為在袖狀胃切除後,原本胃食道括約肌擴張不全的病人其胃食道逆流症狀會變得較為嚴重。有這類困擾的朋友建議在術前可以先做胃鏡或上消化道攝影,確認這件事會比較好。
  另外,袖狀胃手術的術後飲食要照漸進式的方式進展,第一週先喝飲品(其中飲品要避免咖啡因和碳酸飲料),第二週建議全流質飲食,例如無糖布丁或稀釋的熱麥片。第三週則建議嬰兒食品(例如半熟蛋或白魚泥等),第四週則可以開始固體食物,但有些食物仍需避免(例如牛排和意大利麵等)。
  有意採用手術減重的病人還是建議先從少吃多運動開始努力,而我們中山醫學大學附設醫院未來也將整合各個科別成立一個體重管理中心,以期嘉惠許多有興趣減重的朋友,一起健康的來減重。

手術後能不能施打疫苗?
  新冠肺炎的流行下疫苗的施打與否也是民眾常問的問題。首先免疫功能太低下的病例強烈不建議打疫苗,例如本身有自體免疫疾病(如紅斑性狼瘡者),假如門診抽血白血球偏低下者不建議在最低下時打疫苗,在做化療的病人若白血球太低者也不建議打疫苗。若有免疫低下的病人建議ANC(絕對嗜中性球)超過1500顆再施打疫苗。此外也常有病人在詢問手術後是否可以施打疫苗,主要還是看病人是接受那一種手術,根據手術類型及術後狀況做為評估標準,因為接種疫苗後可能的症狀(例如發燒)會與手術後併發症表現相似而造成不易區別,又像是急性膽囊炎患者會有感染的問題,病人在術後的感染若已經獲得控制,那就可以接受疫苗施打,反之若感染尚未獲得控制,則建議在臨床醫師評估下,確定感染已控制得宜再行施打。
至於曾經血栓過的病人適不適合打疫苗呢? 我覺得有幾個簡易的評估方法,就是看病人以前造成血栓的危險因子是否已經去除來決定。例如病人以前曾經有過下肢靜脈曲張、心肌梗塞、中風的病史,首先要看病人目前的疾病是否已經穩定或者還處於未穩定的波動狀態,若還不穩定的話則建議先不打疫苗。若臨床無法確定時也可以抽血栓指數(D-dimer)來判斷目前是否不穩定。
  新冠肺炎目前被認為每一年都會有新變種出來,所以大家要適應新病毒變種將會是未來世界的常態,大家記得在防疫新生活之餘,記得要均衡飲食、規律運動並加強自己的免疫力喔!