泌尿科 張乃文 住院醫師

軟式輸尿管鏡是什麼？

輸尿管鏡， 更精確的全名是輸尿管腎臟鏡， 包含逆行性和順行性二種途徑， 以及逆行性軟式輸尿管腎臟鏡。以目前手術而言， 大部分以逆行性為手術出發基準。一般而言， 輸尿管腎臟鏡適用於所有無特殊考量的病患。此外， 對於服用抗凝血劑的病人，輸尿管鏡碎石手術大多不需暫停抗凝血劑。

軟式輸尿管鏡是基於傳統硬式輸尿管鏡的基礎下， 透過導線的指引， 將軟鏡的外鞘由尿道經由膀胱、輸尿管置放入腎盂， 進而讓軟式輸尿管鏡能透探進腎臟的腎盞探查任何異常， 作為診斷兼治療。腎臟有許多小房間似的腎盞， 是傳統硬式輸尿管鏡無法觸及的位置。軟式輸尿管鏡一般來說， 經手控彎曲最多可彎折至2 7 0 度， 觸及到腎臟各個角落。常用在診斷兼治療腎臟結石、腎盂、腎盞腫瘤， 其餘包括不明原因血尿、輸尿管腎盂狹窄、腎臟結構異常。

最常使用在腎臟結石部分， 配合碎石技術、超音波碎石以及更先進的雷射技術， 合併使用取石網子， 從簡單到困難的腎臟結石一網打盡。與硬式輸尿管鏡以及經皮穿腎取石手術雷同， 術中在清乾淨結石後， 會視情況置放雙J 引流管， 作為術後的支架、排出殘餘結石碎片粉末以及暢通尿液流動之作用， 待追蹤影像顯示結石排除乾淨後， 再用內視鏡予以移除。術後搭配水分充分補足、按時服藥以及利用姿勢改變配合後腰拍擊之技巧， 結石廓清率可達八成以上。軟式輸尿管鏡提供病人， 在沒有外在傷口的優勢下， 最大化治療療效並最小化對於腎臟的損傷。

怎麼樣的腎結石適合軟式輸尿管鏡？

根據歐洲泌尿科醫學會的建議， 小於等於2 公分之腎盂結石或中上腎盞結石， 建議可使用軟式輸尿管鏡； 大於2 公分的腎結石則僅次於經皮穿腎取石術抑或可併雙鏡聯合使用。若結石大於2 公分， 對於不適合接受經皮穿腎手術之病人， 可選擇軟式輸尿管鏡， 但需後續其它治療的機會較高且置放雙J 引流管時間也會增長。

我需要處理腎結石嗎？

根據歐洲泌尿科醫學會的建議， 需積極處裡的腎結石有以下幾點: 不斷增大的結石、易復發的結石、造成阻塞的結石、合併感染的結石、有症狀如疼痛、血尿的結石、> 1 . 5 公分結石、< 1 . 5 公分但不適合追蹤觀察的病人、病人自身有意願處理結石。

與體外震波碎石以及經皮穿腎取石術比較？

軟式輸尿管鏡在中山附醫的經驗

軟式輸尿管鏡在中山附醫自1 0 8 年1 0 月開始萌芽， 承蒙基隆長庚林承家主任於現場指導與軟式輸尿管鏡廠商的協助下， 良好的經驗傳承與分享， 讓我們在初始就立下深厚的基本功與概念，而日益成長茁壯。時至目前1 1 0 年1 0 月， 這兩年間迅速累積破百例經驗。較佳的結石大小為1 ~ 2 公分， 平均手術時間在兩小時以內， 平均住院天數大致上3 天， 達到術後結石廓清率上看八成，術後發燒以致敗血症之情形在5%以下。我們持續努力進步， 並透過雙鏡聯合 ( 經皮穿腎內視鏡以及軟式輸尿管鏡， E n d o s c o p -i c C o m b i n e d I n t r a r e n a l S u r g e r y , E C I R S ) 手術， 將複雜、大且多、合併雙側腎結石一次處理乾淨。然而軟式輸尿管鏡屬於自
費項目， 並非所有人皆適用， 若有任何結石問題， 歡迎前來中山附醫泌尿科就診諮詢！

泌尿科 彭致凱 住院醫師

夜尿是個常見的症狀， 雖然乍看下不是什麼嚴重的疾病， 但是卻會大大的影響睡眠品質， 造成日間精神渙散， 發生在老人的夜尿更會增加跌倒的風險， 甚至造成骨折或頭部外傷。目前研究認為， 在有夜尿的族群產生憂鬱與生活品質降低的發生率確實高於沒有夜尿的族群， 而有兩次以上的夜尿患者會顯著影響生活品質。夜尿的盛行率(Prevalence)也隨著年齡增長而增加， 據統計有六成七十歲以上的長者會受到夜尿所困擾。
造成夜尿原因非常多， 除了跟本身的生活習慣有關， 泌尿道問題、荷爾蒙分泌、情緒因素等都有相關。所以泌尿科醫師在評估夜尿的患者， 需要以更全面的思考來分析其背後可能的成因。

夜尿的診斷流程

病史詢問
1 . 了解病人喝水與排尿的習慣、睡眠時間等生活作息。
2 . 搭配相關問卷及量表( ex: 國際攝護腺症狀評分表)來量化病人的症狀， 以了解病人的嚴重程度。
3 . 詢問是否有全身性疾病， 包含心臟病、糖尿病、骨盆臟器手術史、睡眠呼吸中止症(是否打鼾) 、藥物使用等。

身體理學檢查
男性應做肛門指診評估攝護腺， 女性應做會陰檢查評估是否有骨盆腔臟器脫垂， 也可觀察病患是否有肥胖與短脖子可能導致睡眠呼吸中止症， 並安排相關檢查。

排尿日誌
請病人紀錄一整天的喝水量、每次的排尿量、排尿的頻率及睡眠時間等資料， 雖然排尿日誌需要病人的配合， 也稍許麻煩，但是能提供非常重要的資訊， 一般建議病人紀錄三日以上的排尿情形。

其他檢查
1 . 尿液檢查(Urine analysis): 用來排除泌尿道感染與血尿。
2 . 攝護腺特異抗原(PSA): 評估攝男性患者是否有攝護腺發炎或攝護腺癌的可能。
3 . 餘尿(Post-void residual, PVR): 可初步評估患者膀胱排空的能力。如果餘尿偏高， 則必須考慮進一步評估患者排尿障礙的原因。

夜尿的病因分類與鑑別診斷

全面性多尿症
顧名思義， 就是整體產生的尿液過多， 根據國際尿失禁防治協會的定義， 當2 4 小時的排尿量總和超過病患體重( 公斤) 乘以4 0毫升時( 大於40 ml/Kg) ， 則可以診斷為全面性多尿症， 可能跟多渴症 (Polydipsia)、糖尿病(Diabetes mellitus, DM)與尿崩症(Diabetesinsipidus, DI)有關。

夜間多尿症
夜間的排尿量大於一整天排尿量的三成以上， 即為夜間多尿症， 可能與夜間飲水過量、周邊水腫(Peripheraledema)、阻塞性睡眠呼吸中止症(Obstructive sleepapnea, OSA)、糖尿病、鬱血性心衰竭(Congestive heartfailure, CHF)、藥物(Diuretics、SSRI)相關。

膀胱容量減低(Diminished global or nocturnal bladder capacity)
1 . 與泌尿道相關: 膀胱出口阻塞(Bladder outlet obstruction, BOO)、膀胱過動症(Overactive bladder, OAB)、膀胱順應性不佳(Poor bladdercompliance)、神經性膀胱(Neurogenic bladder)、膀胱發炎(Cystitis)(含細菌性、放射性、間質性、Ketamine等) 、膀胱結石或輸尿管結石、泌尿道腫瘤。
2 . 與泌尿道較無相關: 藥物(β-blockers、Theophylline等)、咖啡因
(Caffeine)、焦慮症(Anxiety disorder)。
睡眠障礙(Sleep disturbance)原發性睡眠失調(Primary sleep disorders)、續發性睡眠失調(Secondarysleep disorders)、神經學因素如失智症(dementia)與癲癇(Epilepsy)、
精神因素如焦慮症(Anxiety)或憂鬱症(Depression)、酒精或藥物等。

夜尿的治療

生活習慣調整
1 . 減少睡前四小時內的水分攝取， 有助於減少夜間的排尿量， 可改善夜尿的發生。
2 . 傍晚的咖啡因與酒精攝取也容易增加夜間排尿量， 應該盡量避免。
3 . 了解正確的喝水習慣， 確保合理的喝水量與排尿量。

藥物治療
1 . 降低夜間排尿量: 降低患者的夜間排尿量能有效改善夜尿發生的次數。
抗利尿激素(Desmopressin): 濃縮尿液。
三環抗憂鬱劑(Imipramine): 減少尿液產生。
利尿劑(Furosemide): 協助排出多餘的水分。
2 . 治療膀胱出口阻塞與膀胱過動症:
甲型交感神經阻斷劑(Silodosin、Tamsulosin): 舒緩攝護腺平滑肌改善對尿道的壓迫。
5 α – 還原酶抑制劑(proscar、avodart): 阻斷DHT的生成， 使肥大的攝護腺縮小。
抗膽鹼類藥物(oxybutynin)與β 3 腎上腺素受體促效劑(betmiga)：治療膀胱過動症。

其他治療
1 . 糖尿病控制： 良好的血糖控制可以有效改善患者的多尿症狀。
2 . 持續性呼吸道正壓呼吸器(Continuous positive airway pressure,CPAP)： 研究證實改善患者的阻塞性睡眠呼吸中止症(OSA)能有效降低夜尿症狀。
3 . 促進睡眠藥物(Agent to promote sleep)： 有助於減少因睡眠品質不佳而提前起來排尿的次數， 也可以幫助患者排尿後回復到睡眠的狀態。