30
七月

肺癌基因檢測與標靶藥物治療的趨勢

文/中山醫學大學附設醫院
胸腔腫瘤科 陳焜結 主任
肺癌診治研究中心 主治醫師

胸腔腫瘤科 陳焜結 醫師

癌症本身是一種基因改變造成的病變。正常細胞因受外界物理性(如放射性輻射等)、化學性(各種致癌物質)、或生物性(如B型肝炎病毒等)的攻擊,導致基因或DNA的改變,當基因改變且無法被修復又逐漸累積,正常細胞就會轉化成癌細胞。因此,基因的突變是癌症造成的主因,而找到致癌的主要驅動基因突變,便是目前標靶藥物治療的成功關鍵。

不同的癌症,驅動的基因突變也不同。即便同類的癌症也會因致癌原因不同而有所不同。例如西方國家的肺癌病患多數有抽菸,他們KRAS基因突變比率高達25%,但EGFR基因突變的比率不到20%,但台灣肺腺癌的患者,尤其女性,多數不抽菸,KRAS基因突變的比率僅有5%,但卻有高達55%以上的病人EGFR基因有突變。

目前肺癌的藥物治療發展快速,根據研究顯示晚期肺腺癌病人使用多基因的檢測方式積極尋找可處理的基因突變,至少有六成的肺腺癌病患可找到適當的藥物治療方式,這些病患如能接受適切的標靶藥物治療,不但可以有效控制病情,也可以延長存活期。

肺腺癌的腫瘤若帶有EGFR、ALK、ROS1、BRAF、HER2、RET、MET、KRAS、NTRK基因突變者,已經有很好的標靶藥物可治療,不僅療效極佳,副作用也較少。因此建議晚期的肺腺癌應該接受這些基因檢測。

至於晚期鱗狀上皮細胞肺癌,因為上述的驅動基因突變的機率低,目前也沒有明確有效的標靶藥物,但若是沒有抽菸的晚期鱗狀上皮細胞肺癌仍建議考慮做基因檢測。

肺癌精準治療

目前非小細胞肺癌治療是精準治療的經典範例,醫師會根據病患的病理細胞型態分化、臨床分期、分子基因檢測結果,給予個人化的治療。

在基因檢測的部分,過去常用單基因檢測方式,依基因突變發生頻率依序檢查,較為耗時,且需要較多的腫瘤組織。目前次世代的定序檢測,可依需求檢測數十個至數百個基因,缺點是價格昂貴。次世代的基因定序,可提取大量腫瘤基因資訊供治療藥物的選擇,也提供有關癌症預後及可能抗藥的機轉。次世代的基因定序隨著科技的發展,將是未來癌症基因檢測的趨勢。

另外,由於有時腫瘤檢體取得較困難,且切片風險較高,因此使用液體切片,就是採檢血液取代實體腫瘤組織來檢驗,近幾年也有可靠的結果。不過,以腫瘤組織檢驗準確度仍然高於血液檢驗,再者有些病理型態的改變仍須以腫瘤組織檢驗才可準確診斷。

基因檢測的時間點?檢驗時機有何差別?

癌症的生物標誌,包括基因檢測的結果,依功能分為預測性標記及預後型標記。所謂預測性標記是可用來預測藥物或治療的反應,而所謂預後型標記則用來推斷疾病未來的走向,如復發機率等。

目前對於晚期的非鱗狀細胞的非小細胞肺癌的基因檢測,主要是預測型標記,也就是驗到某個趨動基因的突變,可預期病人對某個特定藥物會有高機率良好的療效,因此建議於確診肺癌後立即接受基因檢測,以正確選擇適當的治療。

另外,接受標靶治療後發生抗藥問題時,最好能再一次切片或採檢,可確認抗藥機轉以選擇下一階段的治療。

若基因檢查後,找不到任何驅動基因突變可參考,該怎麼辦?

基因檢查若沒有找到可用藥的生物標記,應先排除偽陰性。

首先檢視基因檢測的檢體及檢體的品質,若是使用血液檢體可考慮用腫瘤組織再做一次,目前檢測單位在試驗前都會先檢視檢體品質。其次是檢視檢測的方法及範圍,各種檢測方法的偵測率有別,檢測涵蓋的範圍也不一。

若以上都沒問題,基本上就不適合第一線使用標靶藥物,但化學治療及免疫治療仍是強而有效的治療方式,目前晚期肺癌病人存活大幅提升,絕不是僅仰賴標靶藥物,化療及免疫治療等仍是重要的幫手。

目前基因的檢測及新藥的治療價錢仍貴,但受限於健保資源有限,不是所有的檢測或治療健保都有給付,因此私人的醫療保險可分擔部分費用。除此之外,各家醫院針對病人的特殊情況,如低收入戶等,有提供各種不同的補助,可向各家醫院的癌症個管師或社工師諮詢。另外,如有新藥或新檢測的臨床試驗,建議能充分了解後考慮加入,尤其是國際性的臨床試驗通常是未來治療的標準。

30
七月

哪些肺癌病人適合免疫治療

文/中山醫學大學附設醫院
胸腔腫瘤科 陳焜結 主任
肺癌診治研究中心 主治醫師

腫瘤免疫治療是指使用藥物協助活化免疫系統辨識並摧毀腫瘤細胞。近年來,免疫藥物治療的發展已經改變了整個肺癌治療的模式,讓肺癌的治療邁入另一個里程碑。其中在肺癌治療上使用免疫檢查點抑制劑,如抑制PD-(L)1及CTLA-4等,運用最廣泛,療效最佳。

人類正常的免疫細胞能辨認出外來細胞或不正常細胞而將之消滅,但為避免誤擊正常細胞,在正常細胞上會有抑制免疫細胞的自我辨識訊號,如PD-L1,產生免疫煞車的效果。免疫檢查點就像一個檢查哨,能偵測到腫瘤細胞不正常的蛋白質,也就是腫瘤抗原,但腫瘤細胞運用各種修飾的方法以及啟動免疫煞車的方式,逃脫免疫細胞的追擊。免疫檢查點抑制劑,就是抑制免疫細胞的煞車機制,重新讓免疫細胞辨識並摧毀癌細胞。

何時使用免疫治療?

  • 晚期非小細胞肺癌後線治療

目前市面上使用的免疫檢查點抑制劑,首先被用於晚期非小細胞肺癌的後線治療,約有20%的病人有效,甚至有10-15%的晚期非小細胞肺癌病患存活期超過5年,這在以往晚期肺癌的治療是非常罕見的。臨床上發現若病人腫瘤組織上PD-L1的表現量越高,有效的機率越高。但對於有驅動基因突變的病人,如EGFR或ALK基因突變者,免疫治療的效果反而較差。

  • 晚期非小細胞肺癌第一線治療

當免疫檢查點抑制劑用於晚期非小細胞肺癌的第一線治療時,若腫瘤組織PD-L1高表達時(>50%),單用免疫治療有效的比率近五成,整體存活率比傳統化學治療好很多。不過,若沒有抽菸的病患即使PD-L1高表達,單獨使用免疫治療,效果則未必比化學治療好。

若PD-L1低表達(<50%)或不表達(0%)時,免疫治療併用化學治療,其效果比化學治療好。

  • 第三期非小細胞肺癌化學治療合併放射治療後輔助性免疫治療

第三期的病人在接受標準的化療合併放射治療後,仍有將近八成的病患會在4年內復發,若在此標準治療後,追加使用一年Durvalumab(抑癌寧),可以降低復發比率約15%,整體存活率增加將近18個月。

  • 晚期小細胞肺癌

小細胞肺癌以往僅有化學治療可用,而且近20年來幾乎沒有新的治療進展。目前第一線合併使用免疫治療及化學治療,可以讓患者得到比化學治療更好的控制。

  • 第二期以前的非小細胞肺癌

首選治療仍是手術治療,術前或術後追加化學治療則可以降低復發的比率。至於術前或術後追加免疫治療是否能降低復發的比率,目前第三期臨床試驗正在進行,雖然早期試驗的結果相當不錯,但目前仍不是標準的治療方式。

免疫治療的副作用

任何治療都有其副作用,雖然免疫治療的整體副作用相較於化學治療小,但仍有少數嚴重副作用,使用時應隨時與醫師一起保持警覺。

常見的副作用包括疲累、紅疹、腹瀉、輕微發燒等,免疫治療則可能造成身體各系統的發炎反應,如間質性肺炎、腸胃炎、肝炎、甲狀腺功能及各種內分泌系統的功能異常。病患在使用免疫治療時,應時時保持警戒,出現新的臨床症狀,一定要告知治療醫師。

而對於有慢性病毒性肝炎、慢性自體免疫疾病、器官移植的病患要使用免疫治療前應與原主治醫師詳細討論再行治療。

30
七月

該做胸部低劑量電腦斷層篩檢嗎

文/中山醫學大學附設醫院
胸腔腫瘤科 陳焜結 主任
肺癌診治研究中心 主治醫師

肺癌是全世界癌症死亡原因的首位,在台灣也是癌症致死的第一名。肺癌高致死率的原因之一是肺癌很難早期發現。根據本院的統計第一期肺癌病患手術治療的5年存活率約95%,幾乎是可以被治癒的。但肺癌很難靠臨床症狀來早期發現。事實上,早期肺癌的病人幾乎都沒有症狀,而臨床上有症狀的病人卻多數是晚期的。因此,要降低肺癌死亡率,除了避免危險因子(如戒菸)之外,發展出能在肺癌早期階段就能篩檢出來的工具,是非常重要的。

以往曾用胸部X光檢查或痰液細胞學篩檢的方式,已被證實無法在肺癌可被治癒早期的階段診斷出肺癌。近年來,因為放射影像技術進展快速,篩檢早期肺癌的技術已不是問題。在抽菸高危險族群中,使用低劑量胸部電腦斷層篩檢,在適當的處置下,至少可以降低20%肺癌造成的死亡。

哪些人該做胸部低劑量電腦斷層篩檢

在台灣,重度吸菸者或有肺癌家族病史者是罹患肺癌高風險族群,建議在50歲至80歲無症狀的民眾考慮做胸部低劑量電腦斷層篩檢。至於,其他肺癌風險的危險因子包括慢性肺部病史,暴露於氡氣環境,或特定職場環境工作者可以與醫師討論進行篩檢。

肺結節是肺癌嗎?

胸部低劑量電腦斷層是非常敏感的檢查,良性或惡性的結節都會被偵測到。一般正常人接受胸部低劑量電腦斷層約有30%至50%會發現肺結節,但絕大部分並不是肺癌。專業醫師會根據結節大小、形狀、濃度性質及病患病史來做判斷,決定追蹤時程或手術治療。