文/耳鼻喉科 黃承楨 醫師

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大原因

　　鼻中膈彎曲為耳鼻喉科常見的疾病，病患主訴通常為鼻塞、張口呼吸、睡眠呼吸中止等等。患者常會詢問，沒有外傷病史，為何為彎曲？彎曲原因，主要是在生長發育時，構成鼻中膈的軟骨及硬骨生長速率不同，如同陸地板塊效應，互相擠壓而彎曲。臨床上，約30%的嚴重彎曲患者，具有鼻塞、睡眠障礙，才需要處理。鼻中膈彎曲患者，常伴隨下鼻甲肥大的問題。所謂的下鼻甲，就是照鏡子時，可以看到在鼻孔處，左右各一球圓圓的粉紅色組織。下鼻甲肥大可分為骨頭肥厚增生(hypertrophy)，或是黏膜肥厚增生，也就是俗稱的肥厚性鼻炎。骨頭肥厚增生，通常歸類在先天性肥大，而黏膜肥厚增生，則為後天刺激造成，例如過敏原、PM2.5、香菸及2手菸的接觸等等。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大內科治療

　　一般藥物治療以類固醇噴劑、抗組織胺、血管收縮劑為主。臨床上，局部血管收縮劑因為使用超過3天會造成藥物性鼻炎(rhinitis medicamentosa)，故不建議長期使用，常常在門診遇到病人，提到越噴越塞的藥物，大多屬於此類。藥物治療效果不好的患者，就必須以外科方法處理。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大外科治療

　　回顧目前文獻，常見、有效的手術方法為鼻中膈黏膜下切除術(submucosal resection)。想像鼻中膈為三明治結構，鼻中膈軟骨就像中間的火腿，鼻中膈黏膜如同外側2片麵包。手術原理是將麵包(黏膜)與火腿(軟骨)分開，把彎曲鼻中膈移除，再將2片黏膜貼上即可。由於保留支撐鼻中膈的軟骨及硬骨，故術後鼻子外觀及強度與術前相同，患者不需擔心。

　　根據目前文獻，下鼻甲手術方式可分為三種，分別為傳統鼻甲切除手術，射頻(radio-frequency)手術及微創螺旋刀(microdebrider)手術。傳統切除手術因為傷口大、疼痛感強烈及術後出血量多，現今已少施作。射頻手術因燒灼鼻黏膜組織，故容易形成術後結痂及鼻腔異味，且容易復發，因此也較少使用。4k微創螺旋刀螢幕系統，由於使用4k內視鏡主機及螢幕，提升手術視野對比度及清晰度，能將鼻腔結構看得相當清楚，再搭配2.9mm口徑下鼻甲微創刀，將肥大鼻肉組織清除，原理就如同抽脂般簡單。除了可以完整保留鼻黏膜外，復發機會低，術後疼痛感輕微，傷口出血量也少，故為目前主流的手術方式。手術缺點在於術後會有輕度滲血之情況，患者需在鼻腔放置鼻填塞海綿，因此會有張口呼吸不適感約3至4天。此外，術後建議7天內勿搬重物或是跑步等激烈運動，避免造成術後出血情形。手術時間約30分鐘，患者可選擇門診或是住院手術。

慢性鼻竇炎原因及分類

　　鼻竇炎，4種常見症狀包含鼻塞、黃鼻涕、嗅覺不好及臉部悶脹感。小孩由於鼻涕倒流刺激氣管，所以慢性咳嗽也是常見症狀之一。鼻竇炎依症狀時間來做分類，症狀1個月以下，歸類在急性鼻竇炎，如超過3個月以上，則歸類在慢性鼻竇炎。鼻竇炎形成的原因可分為2大類。一類為環境因素，包含病毒、細菌及過敏原(香菸、2手菸、塵蟎等)的接觸，長期暴露下，鼻竇黏膜發炎腫脹，自然容易發炎。另一類為宿主(host)因素，也就是個人體質。先天鼻竇開口發育較窄，鼻竇黏膜發炎時容易阻塞開口，形成鼻竇炎。

　　此外，先天鼻黏膜屏障(mucosalbarrier)基因調控不良，造成鼻黏膜細胞間緊密及黏合連結(tight junction, adherence junction)比一般人脆弱，易遭受微生物攻擊而讓細菌及病毒穿透。慢性鼻竇炎臨床表現型(phenotype)可分為2種，慢性鼻竇炎合併鼻息肉增生(CRSwNP)或是慢性鼻竇炎不合併鼻息肉增生(CRSsNP)。根據分子機轉型(endotype)可分為第1型、第2型及第3型發炎反應。

其中，以慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者最難以治療，目前醫學上致力於找出此類病患，可加入生物製劑(biologics)作為輔助治療，效果相當良好。臨床上，何種特徵比較屬於這類患者？過去有氣喘病史、症狀上若有嗅覺喪失、抽血免疫球蛋白E(IgE)大於100或嗜酸性球(eosinophil)大於250，鼻息肉組織在高倍顯微鏡下超過10顆嗜酸性球，就會偏向是此類患者。

慢性鼻竇炎內科治療與生物製劑

根據近期歐洲鼻竇炎鼻息肉治療指引(European Position Paper onRhinosinusitis and Nasal Polyps 2020-EPOS 2020)，慢性鼻竇炎適當內科治療(appropriate medica therapy-AMT)以鼻用類固醇、鼻沖洗為主要治療方式，抗生素角色逐漸降低。

而第2型發炎反應慢性鼻竇炎患者，由於發炎細胞以嗜酸性球居多，細胞激素(cytokine)以interleukin(IL)-4,5,13為主，建議可加上生物製劑作為治療。根據統計，在台灣慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者約2~3成，西方國家卻達到8成。然而，由於飲食西化，造成台灣越來越多以嗜酸性球為主的第2型發炎患者，這種現象，稱之為嗜酸性球轉移(eosinophil shift)。

慢性鼻竇炎外科治療

　　慢性鼻竇炎內科治療效果不好時，就必須以手術方式介入。手術的目的不單單只是移除鼻息肉，更重要是提供內科藥物治療的通道。標準手術方式為功能性內視鏡鼻竇手術(Functional Endoscopic SinusSurgery- FESS)。原理是利用內視鏡搭配旋轉刀，將病變的組織如鼻息肉，增生骨頭移除。

然而，在處理較為深處的後篩竇、蝶竇及顱底部分，手術視野較為昏暗。4K螺旋刀螢幕系統，相較於傳統1080P系統，提升畫素、對比度及明亮度，對於神經與血管等重要組織，能夠看得更清楚，增加手術安全性與效率。人類的鼻竇極其複雜，每個人都不相同。過去醫師很難100%確定是否有將病灶清除乾淨。隨著醫療器材的進步，3D導航定位系統，就能提供個人化的鼻竇地圖，讓醫師知道是否有將鼻竇炎清除乾淨。定位原理是將電腦斷層影像上傳至導航系統，術中建立個人3D立體影像的『鼻竇地圖』，誤差範圍只有1~2mm。讓醫師在手術時精準移除病灶，同時避開眼睛跟顱底等中樞神經組織，增加治療成功率及安全性。鼻竇炎手術必須在全身麻醉下進行，因此患者術後必須住院至少1晚，觀察是否有麻醉後造成噁心嘔吐的不適感，一週內不能從事激烈運動，避免形成術後出血的情況。鼻竇炎復發患者，常與抽煙相關，術後也建議避免接觸香菸及二手菸。

根據世界大型文獻統計，鼻竇炎手術一年內復發率為3.5%，5年內復發率為6.5%。另外在10年追縱下，病患生活品質獲得相當大得的改善，顯示手術治療的高成功率及術後效果。3D立體定位導航系統目前已納入健保給付範圍，患者不需要額外自費。

參考文獻：

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