3
一月

心肌梗塞

文/心臟內科 蕭文智醫師

  心血管疾病是台灣常見的慢性病,其中心肌梗塞更令人聞之色變。根據統計,在台灣小於55歲的族群心肌梗塞發生的比例有逐年上升的趨勢。心臟就像一個幫浦,把氧氣跟養分藉由血液輸送到全身。心臟本身也需要藉由冠狀動脈來供應心肌本身需要的能量,因此如果冠狀動脈發生阻塞,就會造成心臟肌肉缺氧,甚至心肌壞死的風險,也就是我們常聽到的心肌梗塞,心肌梗塞的患者如果沒有得到即時的治療,可能會有心衰竭、呼吸衰竭,致命性的心律不整甚至是猝死的風險。

  心肌梗塞典型的症狀包括胸口會有悶痛感,或是像有石頭壓住、無法呼吸的不適感。胸悶或痛的感覺主要發生在前胸(胸骨後)或左胸,並且疼痛的範圍可能會延伸至左側的肩膀、上臂、脖子甚至是下巴。比較少見的位置包括右胸或是兩側肩胛間。少部分的病人可能會以類似腸胃道的症狀表現,例如上腹部疼痛或噁心嘔吐,這些病人因為症狀不典型,往往較難在第一時間被診斷出來。如果您本身有心血管疾病的危險因子,如高血壓、糖尿病、高血脂、年長者、抽菸或是家族史,有上述症狀超過10分鐘無法緩解,甚至合併呼吸喘、坐立難安、冒冷汗等症狀,則必須趕緊就醫以免產生嚴重的併發症。

  另外有一部分心肌梗塞的患者,在急性胸痛後症狀可能會自行緩解,這是因為導致冠狀動脈阻塞的急性血栓可能會有少部分自行溶解,或是阻塞處遠端的冠狀動脈可能接收來自其它條冠狀動脈的側枝循環,而暫時改善心肌缺氧的現象及症狀,然而由於發生梗塞的冠狀動脈本身不穩定的血管內斑塊性質,極易產生新的血栓而惡化症狀,再加上患者可能因為症狀緩解而疏於就醫,反而暴露在更高的風險之中。

  因此若病人表現上述類似急性心肌梗塞的症狀,務必盡速就醫以免延誤病情。醫師會先安排心電圖以及抽血檢查。如果心電圖顯示為急性心肌梗塞的變化,則必須轉介心臟專科醫師盡快安排治療有。

  一部份心肌梗塞患者初期心電圖不一定會有明顯變化,因此對於高度懷疑的患者醫師會安排追蹤性的心電圖及抽血檢測心肌梗塞指標(心肌酵素)來確立診斷,或是心臟超音波的輔助檢查。另外,典型心絞痛的患者,即便排除了當下心肌梗塞的可能性,也有可能需要轉介至心臟科門診安排進一步的檢查,如運動心電圖或心肌灌注掃描,以檢查冠狀動脈疾病的可能性。

  一旦患者被診斷為急性心肌梗塞,醫師會盡快給予藥物治療,包括靜脈或皮下施打抗凝血藥物,以及口服抗血小板藥物。心肌梗塞的患者為了盡可能拯救缺氧的心肌細胞,經心臟專科醫師評估後,往往會在最快的時間執行心導管介入治療以打通阻塞的冠狀動脈。執行心導管介入治療時,醫師會在患者鼠蹊部或是手腕的動脈處打針置入動脈管鞘,以此為媒介可將冠狀動脈氣球及支架藉由導絲運送到冠狀動脈狹窄病灶處,將病灶擴張撐開以及放置冠狀動脈支架。心導管介入治療的優點是傷口小,且病人不用全身麻醉,病情穩定的病人在動脈管鞘拔除止血後很快就可以下床行走。少部分的病人若有冠狀動脈多處或複雜的病灶,則可能必須開刀行冠狀動脈繞道手術。

  及時的藥物或心導管介入治療,可以避免可能的併發症及風險。如果有上述症狀,需盡快至心臟科門診或急診就醫檢查。當然,預防勝於治療,好好的預防或控制三高及相關危險因子,才是遠離心血管疾病的不二法門。

15
一月

心因性休克

文/心臟內科 蕭文智 主治醫師

心因性休克是一個相當複雜且高死亡率的疾病,即便現今醫療上的心臟介入性治療及機械輔助已相當發達,急性心因性休克的致死率仍高達25-50%,同時也是造成猝死的主要原因之一。

心臟就像一個幫浦,負責將血液運輸到身體的各個器官以提供氧合及養分供給。因此心因性休克指的是心臟作為血液幫浦的功能喪失,無法維持適當的心輸出量而導致周邊器官的損傷。

從病理學的角度來看會呈現心肌收縮功能受損、心輸出量下降、周邊血管收縮及周邊組織血液灌流不足以及缺氧的現象。臨床上患者會表現出嚴重的低血壓、因為肺部水腫會產生活動時呼吸喘或是端坐呼吸喘的情形,以及四肢水腫、冰冷甚至是發紺。

心因性休克的診斷包括血壓小於90毫米汞柱或是需要升壓劑以維持血壓,以及周邊器官灌流不足的證據,如尿量每小時少於30毫升、意識改變、四肢皮膚濕冷或是血液乳酸值大於2.0 mmol/L等。另外血液動力學檢查顯示心臟輸出指數小於2.2 L/min/m2以及肺微血管壓力高於15毫米汞柱。臨床上必須與其它引起休克的原因區分,如低血容性、阻塞性、神經性以及過敏性休克做鑑別診斷。

因此一旦當臨床上懷疑有心因性休克時,必須及時的安排一系列檢查以確診心因性休克及排除其他原因,抽血檢查包括血液生化檢查、心肌酵素、腦利鈉(BNP)或是N端腦鈉前體(NT-pro-BNP)可以幫助診斷潛在的感染、出血、心肌梗塞或是心衰竭;胸部X光檢查可以協助診斷肺炎、氣胸、血胸、心臟衰竭、肺栓塞、心包膜填塞或是主動脈剝離,必要時也需要電腦斷層進一步的檢查。另外像是心電圖及心臟超音波對於診斷心因性休克也是必要的工具。

心肌梗塞是最常造成心因性休克的原因之一,同時心因性休克也是造成急性心肌梗塞死亡的主要原因。根據統計約有5-10%的急性心肌梗塞患者發生心因性休克,其它會導致心因性休克的原因包括心肌炎、嚴重的心律不整、心包膜填塞、心內膜炎、肺栓塞以及急性瓣膜性心臟病等。一旦患者診斷為心因性休克,必須要盡快穩定病人的血壓及氧合狀態,以維持適當的周邊組織灌流,並且根據造成心因性休克的原因及時的治療。給予病人適度的輸液補充來維持血壓可能是需要的,但是心因性休克的患者可能因為左心室收縮力下降,給予過多的輸液反而可能造成肺水腫而惡化氧合狀態,因此治療過程常需藉由侵入性的血液動力學監測儀器觀察病人對輸液的反應。

另外強心劑或是血管收縮藥物的使用也扮演很重要的角色,以維持患者周邊器官及組織的血液灌流。如果藥物的使用仍無法維持患者的血壓時,則可能需要體外循環維生系統介入,即是俗稱的葉克膜。另外心因性休克的患者常常伴隨呼吸衰竭的產生,可能是因為心臟衰竭產生的肺水腫或是肺血管本身的疾病,如肺栓塞等,一旦呼吸衰竭產生,給予患者氣管內管插管並以呼吸器支持以維持肺部氣體氧合作用是必要的。當心臟功能不足影響到周邊組織灌流時,腎功能最常受到影響,可能會造成寡尿以及腎毒素上升。當腎臟衰竭確定時,患者可能需要腎臟替代性療法治療。其它關於心因性休克的治療則需針對個別的病因,如心肌梗塞需要及早冠狀動脈血管介入性治療處置,而對於嚴重的心衰竭,心室輔助器也有其角色。

心因性休克常常是致命性,需要仰賴患者與臨床醫師高度警覺,及早檢查及介入治療,才能減少患者的死亡率及減少後續可能的併發症。