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九月

糖尿病怎麼會截肢? 淺談糖尿病周邊神經病變

文/糖尿病衛教室 林育姿 衛教護理師

  糖尿病衛教室每天都有新診斷或定期回診的病人來衛教諮詢,這天,一年未見的35歲糖尿病病人陳先生也回來衛教室諮詢,但不同的是,衛教護理師發現他左下肢彈繃包裹和輔具固定著,一番了解後才知道,原本會定期回診且血糖穩定的他,這一年來工作地點調動,孤身在北部打拼,本院的連續處方簽藥物使用完後並沒有如期回診,也沒有轉至工作周邊的醫療院所治療,加上沒有不適症狀,因此忽視血糖飆升對身體的傷害。於是,在一次自覺無關緊要的足趾受傷後,引發一連串傷口不易癒合、感染和潰瘍,甚至截肢等問題。

  糖尿病是全球普遍盛行的慢性疾病之一,而糖尿病神經病變是普遍存在的併發症,根據研究顯示,隨者糖尿病持續性的病程,至少有50%的病人在未來會出現糖尿病神經病變。研究發現尿病周邊神經病變與年齡較大、糖化血色素偏高、高密度脂蛋白膽固醇偏低和明顯蛋白尿等因素有關。

  當糖尿病無法有效的控制時,身體的周邊感覺神經元受損機會增加,這可能導致糖尿病病人出現感覺異常、潰瘍,甚至最終導致下肢截肢。故此,依據中華民國糖尿病學會建議,糖尿病病人應每天進行足部自我檢查和每年至少一次接受醫療人員的完整足部檢查。糖尿病衛教人員常運用密西根神經病變篩檢量表合併足部脈動檢測等項目來進行足部檢查,其優點為非侵入性、簡易且快速的評估糖尿病病人周邊神經病變情形,檢查項目有如下:

  1. 足部血液循環評估,包括足部外觀和足部脈搏。
  2. 足部潰瘍評估。
  3. 踝關節反射(跟腱反射)評估。
  4. 辨識足部是否有保護性感覺,包括以半定量音叉檢查振動感和以單股尼龍纖維檢查觸壓覺來評估大神經纖維。

  若要進一步檢查,可採用冰冷的金屬湯匙或音叉來評估溫度覺;運用皮膚電流反應分析儀來評估交感神經其C神經纖維的排汗反應。除此之外,糖友應按時服藥、定期追蹤檢查和根據檢查結果適切地調整治療處方等嚴格控制血糖外,也建議糖友將運動和增加身體活動納入日常健康照護中,並注意和預防各項活動的潛在風險,如低血糖或跌倒等。

  由於糖尿病周邊神經病變呈現方式有許多種類,糖友若出現戴手套或穿襪子感、足部無知覺感、麻木感、燒灼痛或針刺般疼痛等不舒服的糖尿病周邊神經病變的症狀時,可與糖尿病照護醫師討論介入神經病變的藥物治療。

  血糖控制可以防止糖尿病周邊神經病變的進展和緩解疼痛性糖尿病神經病變的疼痛,良好的照護可以預防80%與周邊神經病變相關的截肢,也可以降低住院率和再次潰瘍的發生。糖尿病衛教是持續且完整的提供病人賦能以提升自我照護能力,陳先生接受醫師截趾的建議,也痛定思痛決心積極控制血糖,不讓最愛的家人擔心。期許每一位努力抗糖的糖友都能積極參與糖尿病治療和照護,和衛教團隊一起攜手面對糖尿病,預防和延緩併發症的發生。

單股尼龍纖維檢查觸壓覺評估病人是否有足部保護性感覺
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七月

糖尿病足部潰傷的「照護」與「預防」

文/整型外科 吳琳雅傷口護理師

  糖尿病是全球殺手。依據國際糖尿病聯盟(IDF)2021年最新數據統計,全球79億人口中就有高達5.37億的人口患有糖尿病。糖尿病病人終其一生發生足部潰瘍的機率約為25%,不只影響個人的日常生活,也造成龐大經濟負擔,因此足部潰瘍傷口的照護問題,成為糖尿病病患不可忽視的一環。

  糖尿病病人血糖如果沒有控制好,將導致感覺神經敏感度下降,即便足部出現傷口也沒有痛覺,警覺性因此而降低。門診中時常遇到病患疏於照護傷口,而錯失黃金治療時間的案例,例如以為使用草藥包紮傷口就能自行癒合,卻沒想到越發嚴重,傷口嚴重感染、壞死,甚至需要截肢才能保命。然而截肢對於病患來說是身心靈的一大衝擊,即便裝了義肢,很可能因為身心像改變、活動受限,而整個人變得抑鬱寡歡。

  「傷口好可怕,我該怎麼辦?」、「我的傷口都好不了,會不會截肢?」,這些都是門診中,糖尿病足部潰瘍病人最常提出的問題。面對糖尿病足部潰瘍,最根本的其實就是從預防及衛教開始做起。糖尿病病人需維持良好的血糖狀態,且留意日常生活中引起足部潰瘍的危險因子,例如避免光腳走路、過度修剪指甲、穿著不適合的鞋具、接觸過燙的熱水等。每日應檢視雙腳是否有新增傷口、避免菸酒,且亦患有高血壓、高血脂與周邊動脈血管疾病的病患,都應定期追蹤,對於糖尿病足部潰瘍的預防,皆有正面效果。

【糖尿病足部潰瘍傷口照護案例分享】

  賴先生,54歲,診斷為第2型糖尿病多年,合併有高血壓及末期腎臟疾病規則洗腎治療,右足背因健走後出現小傷口,伴隨紅腫熱痛情形就醫。

  個案經診斷,其右足背因蜂窩性組織炎情形入院治療,經過整形外科陳主任控制感染及清創手術後,傷口乾淨進入生長階段。然而,個案在術後的癒合過程中仍需面臨許多挑戰,需克服害怕看到大面積傷口及肌腱暴露的情形,且因本身血糖控制不佳及長期洗腎因素,仍可能面臨需截肢的風險。

  身為傷口護理師,希望透過適當的照護策略及敷料幫助個案促進傷口癒合,也藉此宣導傷口及足部清潔的重要性。依照「TIME」的傷口照護準則 (表一) (註一) 評估個案傷口狀況,傷口組織可用紅、黃、黑三種顏色來代表其病理變化,紅色傷口代表乾淨且健康的肉芽組織;黃色傷口代表傷口有滲液出現,此時傷口會產生黃綠色膿液且帶有味道,可能是發炎或感染的現象;黑色傷口則代表傷口呈現壞死的情形。

  本案運用銀離子纖維抗菌敷料於傷口床上,不只能達到抗菌的效果,亦能吸收滲液,維持傷口濕潤平衡,促進肉芽組織生長,過度潮濕或過度乾燥皆會影響復原狀況,所以患有糖尿病的人都要特別留意才行。此外,營養也是照護過程中不可或缺的一環,手術復原期可多攝取高蛋白,例如:搭配個案喜歡的蒸蛋、牛肉、魚肉、高蛋白營養品,經由多管齊下的照護,最終傷口妥善癒合,個案也高興地表示:「如果沒有你們團隊的幫忙,我的腳早就保不住了!」。

  過程中我們應用了傷口床準備的照護原則「TIME」( 表一 )並擬定計畫( 表二 ),促進血液循環及確保清創術後的傷口穩定,運用現代傷口敷料並配合營養補充,成功改善病人生活品質,免於截肢風險,當然最重要的是後續的衛教指導,一旦發現足部傷口,應立即尋求專業的處置,以免錯過治療時機。

註一 : 「TIME」的傷口照護準則 :傷口床準備概念是由Dr.Schultz於 2002年提出,對於臨床上慢性且久未癒合的傷口,其病理變化的評估準則,分別由四個英文字母TIME代表。