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十一月

攝護腺肥大

文/藥劑科 吳佩儒、余姿陵、黃宥婷 實習生

  攝護腺肥大為良性的攝護腺細胞增生,是中老年男性常遇到的問題。隨著年齡增加,攝護腺肥大的發生率直線上升。以下將對攝護腺肥大的治療以及保健進行介紹。

疾病介紹

  攝護腺是男性特有的腺體,位置在膀胱出口正下方、尿道兩側,包圍尿道。目前認為年齡增長及男性賀爾蒙刺激為攝護腺肥大的主因,其他原因如家族病史、基因、種族、肥胖等。

  攝護腺肥大的症狀像是小便時需要等一陣子、用力才解的出來;尿液斷斷續續且尿流細小無力,流速緩慢;頻尿、急尿、夜尿,還有小便完有尿不乾淨的感覺。目前國際上有訂定自我篩檢—國際攝護腺症狀評分IPSS,裡面有七項評估,例如是否有小便解不乾淨的感覺,小便是否有斷斷續續的現象等等,每個項目的分數為0到5分,總分0-7分為症狀輕微,建議定期篩檢即可;8-19分症狀中等、20-35分症狀嚴重,建議至醫院做進一步的檢查。

  若攝護腺肥大產生排尿困難的症狀沒有處理,可能會有併發症,例如尿滯留、尿路感染、膀胱結石、血尿、膀胱或腎損傷。

攝護腺肥大診斷

  診斷方法有肛門指診、尿液常規檢查、血液檢查、膀胱餘尿檢查、尿路動力學檢查、經直腸攝護腺超音波。

藥物治療

  攝護腺肥大的治療分成三個階段,尚未出現症狀、只有輕微肥大或年紀大的男性,建議從生活作息開始改變,像是多喝水、多運動、飲食調整,這些都可以延緩病情的惡化,若是控制不佳影響到生活,再用藥物控制,若以上方法都無法達到預期結果,才需進行手術。

  攝護腺肥大的治療目標為緩解排尿不順以及延緩惡化的速度。主要的藥物分為兩種,甲型腎上腺受體阻斷劑及5α還原酶抑制劑。

  甲型腎上腺受體阻斷劑可以放鬆攝護腺和膀胱的平滑肌,使被壓迫的尿道變寬,尿液就可以順利排出。對於解尿不順的患者,可以在一個禮拜內緩解症狀,但對肥大的情況無法改善。此類藥物有Doxazosin、Terazosin、Tamsulosin、Silodosin。Doxazosin、Terazosin 這兩種藥物使用初期(約1-2週)易有低血壓的情況,若未得到改善,需於回診時告知醫師。尚需注意虹膜鬆弛症候群的副作用,準備進行白內障手術的病人,需停藥2~3周,並告知眼科醫生。

  另一類藥物為5α還原酶抑制劑。5α還原酶參與DHT的合成,DHT作用於攝護腺與其增生有關,此藥可阻斷此路徑,進而改善肥大情形,但需吃一個月才看得到效果,不可擅自停藥。此類藥物有Finasteride,需特別注意此藥有致畸胎性且會經皮膚吸收,家中若有孕婦應放置不易取得處。

日常保健

生活型態調整:平時多喝水,建議一天至少喝1500至2000毫升的水,睡前要少喝水,以減少夜尿。減少長途搭車、久坐、騎腳踏車容易壓迫攝護腺和憋尿行為。也要正常排便,因為直腸上乾結的糞便會對攝護腺壓迫。

注意事項:少喝容易利尿的飲品如咖啡、茶,少吃易使攝護腺充血腫脹的辛辣食物如:辣椒、胡椒,還要減少高飽和脂肪攝取如紅肉、內臟,因為飽和脂肪會刺激賀爾蒙分泌,增加腺體病變機率。

適量補充營養素如:茄紅素、鋅、硒。(1)茄紅素每日建議攝取量為10~30毫克,過量可能會皮膚變黃、腸胃不適。富含茄紅素的食物如番茄、西瓜、櫻桃。(2)鋅能抗氧化,建議成年人每天攝取15~35毫克,攝取過多會造成不良反應,如皮疹、噁心、抑制二價元素(鐵、鈣)的吸收等。含鋅食物蛤蜊、蝦、蟹、南瓜子。(3)硒,研究指出可以增強免疫力、降低癌症發生率,每天建議攝取55微克,超過200微克可能有中毒的風險,輕則落髮、腸胃不適,嚴重可能會肝病變、神經病變。硒存在於眾多食物如海鮮、肉類、大蒜、全穀類等。

凱格爾運動:此運動可以訓練骨盆底的深層肌肉群、排尿的括約肌,當肌肉收縮力改善,就能夠緩解攝護腺肥大頻尿、排尿不順的症狀。

結語

  攝護腺肥大雖然只是良性的增生,但它造成的排尿障礙卻會降低我們的生活品質,若有排尿不順的問題,建議早期治療以獲得較好的療效。

參考資料

1.Kevin T McVary, MD, FACS. Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia

2.Kevin T McVary, MD, FACS. Epidemiology and pathophysiology of benign prostatic hyperplasia

3.Kevin T McVary, MD, FACS. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia

4.Silke Schwarz, Ute C Obermüller-Jevic, Eva Hellmis, Winfried Koch, Günther Jacobi, Hans-Konrad Biesalski national library of

medicine(NIH)-Lycopene inhibits disease progression in patients with benign prostate hyperplasia

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十一月

治療鼻中膈彎曲、鼻息文肉及慢性鼻竇炎—4K微創螺旋刀系統與3導航定位手術的應用

文/耳鼻喉科 黃承楨醫師

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大原因

  鼻中膈彎曲為耳鼻喉科常見的疾病,病患主訴通常為鼻塞、張口呼吸、睡眠呼吸中止等等。患者常會詢問,沒有外傷病史,為何為彎曲?彎曲原因,主要是在生長發育時,構成鼻中膈的軟骨及硬骨生長速率不同,如同陸地板塊效應,互相擠壓而彎曲。臨床上,約30%的嚴重彎曲患者,具有鼻塞、睡眠障礙,才需要處理。鼻中膈彎曲患者,常伴隨下鼻甲肥大的問題。所謂的下鼻甲,就是照鏡子時,可以看到在鼻孔處,左右各一球圓圓的粉紅色組織。下鼻甲肥大可分為骨頭肥厚增生(hypertrophy),或是黏膜肥厚增生,也就是俗稱的肥厚性鼻炎。骨頭肥厚增生,通常歸類在先天性肥大,而黏膜肥厚增生,則為後天刺激造成,例如過敏原、PM2.5、香菸及2手菸的接觸等等。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大內科治療

  一般藥物治療以類固醇噴劑、抗組織胺、血管收縮劑為主。臨床上,局部血管收縮劑因為使用超過3天會造成藥物性鼻炎(rhinitis medicamentosa),故不建議長期使用,常常在門診遇到病人,提到越噴越塞的藥物,大多屬於此類。藥物治療效果不好的患者,就必須以外科方法處理。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大外科治療

  最常見、有效的手術方法為鼻中膈黏膜下切除術(submucosal resection)。 想像鼻中膈為三明治結構,鼻中膈軟骨就像中間的火腿,鼻中膈黏膜如同外側2片麵包。手術原理是將麵包(黏膜)與火腿(軟骨)分開,把彎曲鼻中膈移除,再將2片黏膜貼上即可。由於保留支撐鼻中膈的軟骨及硬骨,故術後鼻子外觀及強度與術前相同,患者不需擔心。

  下鼻甲手術方式可分為三種,分別為傳統鼻甲切除手術,射頻(radio-frequency)手術及微創螺旋刀(microdebrider)手術。傳統切除手術因為傷口大、疼痛感強烈及術後出血量多,現今已少施作。射頻手術因燒灼鼻黏膜組織,故容易形成術後結痂及鼻腔異味,且容易復發,因此也較少使用。4K微創螺旋刀螢幕系統,由於使用4K內視鏡主機及螢幕,提升手術視野對比度及清晰度,能將鼻腔結構看得相當清楚,再搭配2.9mm口徑下鼻甲微創刀將肥大鼻肉組織清除,原理就如同抽脂般簡單。除了可以完整保留鼻黏膜外,復發機會低,術後疼痛感輕微,傷口出血量也少,故為目前主流的手術方式。手術時間約30分鐘,患者可選擇門診或是住院手術。

慢性鼻竇炎原因及分類

  鼻竇炎,4種常見症狀包含鼻塞、黃鼻涕、嗅覺不好及臉部悶脹感。小孩由於鼻涕倒流刺激氣管,所以慢性咳嗽也是常見症狀之一。鼻竇炎依症狀時間來做分類,症狀1個月以下,歸類在急性鼻竇炎,如超過3個月以上,則歸類在慢性鼻竇炎。鼻竇炎形成的原因可分為2大類。一類為環境因素,包含病毒、細菌及過敏原(香菸、2手菸、塵蟎等)的接觸,長期暴露下,鼻竇黏膜發炎腫脹,自然容易發炎。另一類為宿主(host)因素,也就是個人體質。先天鼻竇開口發育較窄,鼻竇黏膜發炎時容易阻塞開口,形成鼻竇炎。

  此外,先天鼻黏膜屏障(mucosal barrier)基因調控不良,造成鼻黏膜細胞間緊密及黏合連結(tight junction, adherence junction)比一般人脆弱,易遭受微生物攻擊而讓細菌及病毒穿透。慢性鼻竇炎臨床表現型(phenotype)可分為2種,慢性鼻竇炎合併鼻息肉增生(CRSwNP)或是慢性鼻竇炎不合併鼻息肉增生(CRSsNP)。根據分子機轉型(endotype)可分為第1型、第2型及第3型發炎反應。其中,以慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者最難以治療,目前醫學上致力於找出此類病患,可加入生物製劑(biologics)作為輔助治療,效果相當良好。臨床上,何種特徵比較屬於這類患者?過去有氣喘病史、症狀上若有嗅覺喪失、抽血免疫球蛋白E(IgE)大於100或嗜酸性球(eosinophil)大於250,鼻息肉組織在高倍顯微鏡下超過10顆嗜酸性球,就會偏向是此類患者。

慢性鼻竇炎內科治療與生物製劑

  根據最新歐洲鼻竇炎鼻息肉治療指引(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020-EPOS 2020),慢性鼻竇炎適當內科治療(appropriate medical therapy-AMT)以鼻用類固醇、鼻沖洗為主要治療方式,抗生素角色逐漸降低。而第2型發炎反應慢性鼻竇炎患者,由於發炎細胞以嗜酸性球居多,細胞激素(cytokine)以interleukin(IL)-4,5,13為主,建議可加上生物製劑作為治療。根據統計,在台灣慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者約2~3成,西方國家卻達到8成。然而,由於飲食西化,造成台灣越來越多以嗜酸性球為主的第2型發炎患者,這種現象,稱之為嗜酸性球轉移(eosinophil shift)。


(圖)3D磁導式航系統

慢性鼻竇炎外科治療     慢性鼻竇炎內科治療效果不好時,就必須以手術方式介入。手術的目的不單單只是移除鼻息肉,更重要是提供內科藥物治療的通道。標準手術方式為功能性內視鏡鼻竇手術(Functional Endoscopic Sinus Surgery- FESS)。原理是利用內視鏡搭配旋轉刀,將病變的組織如鼻息肉增生骨頭移除。然而,在處理較為深處的後篩竇、蝶竇及顱底部分,手術視野較為昏暗。4K螺旋刀螢幕系統,相較於傳統1080P系統,提升畫素、對比度及明亮度,對於神經與血管等重要組織,能夠看得更清楚,增加手術安全性與效率。人類的鼻竇極其複雜,每個人都不相同。過去醫師很難100%確定是否有將病灶清除乾淨。隨著醫療器材的進步,3D導航定位系統,就能提供個人化的鼻竇地圖,讓醫師知道是否有將鼻竇炎清除乾淨。定位原理是將電腦斷層影像上傳至導航系統,術中建立個人3D立體影像的『鼻竇地圖』,誤差範圍只有1~2mm。讓醫師在手術時精準移除病灶,同時避開眼睛跟顱底等中樞神經組織,增加治療成功率及安全性。根據世界大型文獻統計,鼻竇炎手術一年內復發率為3.5%,5年內復發率為6.5%。另外在10年追縱下,病患生活品質獲得相當大得的改善,顯示手術治療的高成功率及術後效果。3D立體定位導航系統目前已納入健保給付範圍,患者不需要額外自費。