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十一月

治療鼻中膈彎曲、鼻息文肉及慢性鼻竇炎—4K微創螺旋刀系統與3導航定位手術的應用

文/耳鼻喉科 黃承楨醫師

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大原因

  鼻中膈彎曲為耳鼻喉科常見的疾病,病患主訴通常為鼻塞、張口呼吸、睡眠呼吸中止等等。患者常會詢問,沒有外傷病史,為何為彎曲?彎曲原因,主要是在生長發育時,構成鼻中膈的軟骨及硬骨生長速率不同,如同陸地板塊效應,互相擠壓而彎曲。臨床上,約30%的嚴重彎曲患者,具有鼻塞、睡眠障礙,才需要處理。鼻中膈彎曲患者,常伴隨下鼻甲肥大的問題。所謂的下鼻甲,就是照鏡子時,可以看到在鼻孔處,左右各一球圓圓的粉紅色組織。下鼻甲肥大可分為骨頭肥厚增生(hypertrophy),或是黏膜肥厚增生,也就是俗稱的肥厚性鼻炎。骨頭肥厚增生,通常歸類在先天性肥大,而黏膜肥厚增生,則為後天刺激造成,例如過敏原、PM2.5、香菸及2手菸的接觸等等。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大內科治療

  一般藥物治療以類固醇噴劑、抗組織胺、血管收縮劑為主。臨床上,局部血管收縮劑因為使用超過3天會造成藥物性鼻炎(rhinitis medicamentosa),故不建議長期使用,常常在門診遇到病人,提到越噴越塞的藥物,大多屬於此類。藥物治療效果不好的患者,就必須以外科方法處理。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大外科治療

  最常見、有效的手術方法為鼻中膈黏膜下切除術(submucosal resection)。 想像鼻中膈為三明治結構,鼻中膈軟骨就像中間的火腿,鼻中膈黏膜如同外側2片麵包。手術原理是將麵包(黏膜)與火腿(軟骨)分開,把彎曲鼻中膈移除,再將2片黏膜貼上即可。由於保留支撐鼻中膈的軟骨及硬骨,故術後鼻子外觀及強度與術前相同,患者不需擔心。

  下鼻甲手術方式可分為三種,分別為傳統鼻甲切除手術,射頻(radio-frequency)手術及微創螺旋刀(microdebrider)手術。傳統切除手術因為傷口大、疼痛感強烈及術後出血量多,現今已少施作。射頻手術因燒灼鼻黏膜組織,故容易形成術後結痂及鼻腔異味,且容易復發,因此也較少使用。4K微創螺旋刀螢幕系統,由於使用4K內視鏡主機及螢幕,提升手術視野對比度及清晰度,能將鼻腔結構看得相當清楚,再搭配2.9mm口徑下鼻甲微創刀將肥大鼻肉組織清除,原理就如同抽脂般簡單。除了可以完整保留鼻黏膜外,復發機會低,術後疼痛感輕微,傷口出血量也少,故為目前主流的手術方式。手術時間約30分鐘,患者可選擇門診或是住院手術。

慢性鼻竇炎原因及分類

  鼻竇炎,4種常見症狀包含鼻塞、黃鼻涕、嗅覺不好及臉部悶脹感。小孩由於鼻涕倒流刺激氣管,所以慢性咳嗽也是常見症狀之一。鼻竇炎依症狀時間來做分類,症狀1個月以下,歸類在急性鼻竇炎,如超過3個月以上,則歸類在慢性鼻竇炎。鼻竇炎形成的原因可分為2大類。一類為環境因素,包含病毒、細菌及過敏原(香菸、2手菸、塵蟎等)的接觸,長期暴露下,鼻竇黏膜發炎腫脹,自然容易發炎。另一類為宿主(host)因素,也就是個人體質。先天鼻竇開口發育較窄,鼻竇黏膜發炎時容易阻塞開口,形成鼻竇炎。

  此外,先天鼻黏膜屏障(mucosal barrier)基因調控不良,造成鼻黏膜細胞間緊密及黏合連結(tight junction, adherence junction)比一般人脆弱,易遭受微生物攻擊而讓細菌及病毒穿透。慢性鼻竇炎臨床表現型(phenotype)可分為2種,慢性鼻竇炎合併鼻息肉增生(CRSwNP)或是慢性鼻竇炎不合併鼻息肉增生(CRSsNP)。根據分子機轉型(endotype)可分為第1型、第2型及第3型發炎反應。其中,以慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者最難以治療,目前醫學上致力於找出此類病患,可加入生物製劑(biologics)作為輔助治療,效果相當良好。臨床上,何種特徵比較屬於這類患者?過去有氣喘病史、症狀上若有嗅覺喪失、抽血免疫球蛋白E(IgE)大於100或嗜酸性球(eosinophil)大於250,鼻息肉組織在高倍顯微鏡下超過10顆嗜酸性球,就會偏向是此類患者。

慢性鼻竇炎內科治療與生物製劑

  根據最新歐洲鼻竇炎鼻息肉治療指引(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020-EPOS 2020),慢性鼻竇炎適當內科治療(appropriate medical therapy-AMT)以鼻用類固醇、鼻沖洗為主要治療方式,抗生素角色逐漸降低。而第2型發炎反應慢性鼻竇炎患者,由於發炎細胞以嗜酸性球居多,細胞激素(cytokine)以interleukin(IL)-4,5,13為主,建議可加上生物製劑作為治療。根據統計,在台灣慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者約2~3成,西方國家卻達到8成。然而,由於飲食西化,造成台灣越來越多以嗜酸性球為主的第2型發炎患者,這種現象,稱之為嗜酸性球轉移(eosinophil shift)。


(圖)3D磁導式航系統

慢性鼻竇炎外科治療     慢性鼻竇炎內科治療效果不好時,就必須以手術方式介入。手術的目的不單單只是移除鼻息肉,更重要是提供內科藥物治療的通道。標準手術方式為功能性內視鏡鼻竇手術(Functional Endoscopic Sinus Surgery- FESS)。原理是利用內視鏡搭配旋轉刀,將病變的組織如鼻息肉增生骨頭移除。然而,在處理較為深處的後篩竇、蝶竇及顱底部分,手術視野較為昏暗。4K螺旋刀螢幕系統,相較於傳統1080P系統,提升畫素、對比度及明亮度,對於神經與血管等重要組織,能夠看得更清楚,增加手術安全性與效率。人類的鼻竇極其複雜,每個人都不相同。過去醫師很難100%確定是否有將病灶清除乾淨。隨著醫療器材的進步,3D導航定位系統,就能提供個人化的鼻竇地圖,讓醫師知道是否有將鼻竇炎清除乾淨。定位原理是將電腦斷層影像上傳至導航系統,術中建立個人3D立體影像的『鼻竇地圖』,誤差範圍只有1~2mm。讓醫師在手術時精準移除病灶,同時避開眼睛跟顱底等中樞神經組織,增加治療成功率及安全性。根據世界大型文獻統計,鼻竇炎手術一年內復發率為3.5%,5年內復發率為6.5%。另外在10年追縱下,病患生活品質獲得相當大得的改善,顯示手術治療的高成功率及術後效果。3D立體定位導航系統目前已納入健保給付範圍,患者不需要額外自費。

25
八月

治療鼻中膈彎曲、鼻息肉及慢性鼻竇炎 4k微創螺旋刀系統與3D導航定位手術的應用

文/耳鼻喉科 黃承楨 醫師

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大原因

  鼻中膈彎曲為耳鼻喉科常見的疾病,病患主訴通常為鼻塞、張口呼吸、睡眠呼吸中止等等。患者常會詢問,沒有外傷病史,為何為彎曲?彎曲原因,主要是在生長發育時,構成鼻中膈的軟骨及硬骨生長速率不同,如同陸地板塊效應,互相擠壓而彎曲。臨床上,約30%的嚴重彎曲患者,具有鼻塞、睡眠障礙,才需要處理。鼻中膈彎曲患者,常伴隨下鼻甲肥大的問題。所謂的下鼻甲,就是照鏡子時,可以看到在鼻孔處,左右各一球圓圓的粉紅色組織。下鼻甲肥大可分為骨頭肥厚增生(hypertrophy),或是黏膜肥厚增生,也就是俗稱的肥厚性鼻炎。骨頭肥厚增生,通常歸類在先天性肥大,而黏膜肥厚增生,則為後天刺激造成,例如過敏原、PM2.5、香菸及2手菸的接觸等等。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大內科治療


耳鼻喉科 黃承楨 醫師

  一般藥物治療以類固醇噴劑、抗組織胺、血管收縮劑為主。臨床上,局部血管收縮劑因為使用超過3天會造成藥物性鼻炎(rhinitis medicamentosa),故不建議長期使用,常常在門診遇到病人,提到越噴越塞的藥物,大多屬於此類。藥物治療效果不好的患者,就必須以外科方法處理。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大外科治療

  回顧目前文獻,常見、有效的手術方法為鼻中膈黏膜下切除術(submucosal resection)。想像鼻中膈為三明治結構,鼻中膈軟骨就像中間的火腿,鼻中膈黏膜如同外側2片麵包。手術原理是將麵包(黏膜)與火腿(軟骨)分開,把彎曲鼻中膈移除,再將2片黏膜貼上即可。由於保留支撐鼻中膈的軟骨及硬骨,故術後鼻子外觀及強度與術前相同,患者不需擔心。

  根據目前文獻,下鼻甲手術方式可分為三種,分別為傳統鼻甲切除手術,射頻(radio-frequency)手術及微創螺旋刀(microdebrider)手術。傳統切除手術因為傷口大、疼痛感強烈及術後出血量多,現今已少施作。射頻手術因燒灼鼻黏膜組織,故容易形成術後結痂及鼻腔異味,且容易復發,因此也較少使用。4k微創螺旋刀螢幕系統,由於使用4k內視鏡主機及螢幕,提升手術視野對比度及清晰度,能將鼻腔結構看得相當清楚,再搭配2.9mm口徑下鼻甲微創刀,將肥大鼻肉組織清除,原理就如同抽脂般簡單。除了可以完整保留鼻黏膜外,復發機會低,術後疼痛感輕微,傷口出血量也少,故為目前主流的手術方式。手術缺點在於術後會有輕度滲血之情況,患者需在鼻腔放置鼻填塞海綿,因此會有張口呼吸不適感約3至4天。此外,術後建議7天內勿搬重物或是跑步等激烈運動,避免造成術後出血情形。手術時間約30分鐘,患者可選擇門診或是住院手術。

慢性鼻竇炎原因及分類

4K內視鏡系統-黴菌性鼻竇炎

  鼻竇炎,4種常見症狀包含鼻塞、黃鼻涕、嗅覺不好及臉部悶脹感。小孩由於鼻涕倒流刺激氣管,所以慢性咳嗽也是常見症狀之一。鼻竇炎依症狀時間來做分類,症狀1個月以下,歸類在急性鼻竇炎,如超過3個月以上,則歸類在慢性鼻竇炎。鼻竇炎形成的原因可分為2大類。一類為環境因素,包含病毒、細菌及過敏原(香菸、2手菸、塵蟎等)的接觸,長期暴露下,鼻竇黏膜發炎腫脹,自然容易發炎。另一類為宿主(host)因素,也就是個人體質。先天鼻竇開口發育較窄,鼻竇黏膜發炎時容易阻塞開口,形成鼻竇炎。

  此外,先天鼻黏膜屏障(mucosalbarrier)基因調控不良,造成鼻黏膜細胞間緊密及黏合連結(tight junction, adherence junction)比一般人脆弱,易遭受微生物攻擊而讓細菌及病毒穿透。慢性鼻竇炎臨床表現型(phenotype)可分為2種,慢性鼻竇炎合併鼻息肉增生(CRSwNP)或是慢性鼻竇炎不合併鼻息肉增生(CRSsNP)。根據分子機轉型(endotype)可分為第1型、第2型及第3型發炎反應。

4K內視鏡系統-蝶竇炎

其中,以慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者最難以治療,目前醫學上致力於找出此類病患,可加入生物製劑(biologics)作為輔助治療,效果相當良好。臨床上,何種特徵比較屬於這類患者?過去有氣喘病史、症狀上若有嗅覺喪失、抽血免疫球蛋白E(IgE)大於100或嗜酸性球(eosinophil)大於250,鼻息肉組織在高倍顯微鏡下超過10顆嗜酸性球,就會偏向是此類患者。

慢性鼻竇炎內科治療與生物製劑

根據近期歐洲鼻竇炎鼻息肉治療指引(European Position Paper onRhinosinusitis and Nasal Polyps 2020-EPOS 2020),慢性鼻竇炎適當內科治療(appropriate medica therapy-AMT)以鼻用類固醇、鼻沖洗為主要治療方式,抗生素角色逐漸降低。

4K內視鏡系統-鼻息肉增生

而第2型發炎反應慢性鼻竇炎患者,由於發炎細胞以嗜酸性球居多,細胞激素(cytokine)以interleukin(IL)-4,5,13為主,建議可加上生物製劑作為治療。根據統計,在台灣慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者約2~3成,西方國家卻達到8成。然而,由於飲食西化,造成台灣越來越多以嗜酸性球為主的第2型發炎患者,這種現象,稱之為嗜酸性球轉移(eosinophil shift)。

慢性鼻竇炎外科治療

  慢性鼻竇炎內科治療效果不好時,就必須以手術方式介入。手術的目的不單單只是移除鼻息肉,更重要是提供內科藥物治療的通道。標準手術方式為功能性內視鏡鼻竇手術(Functional Endoscopic SinusSurgery- FESS)。原理是利用內視鏡搭配旋轉刀,將病變的組織如鼻息肉,增生骨頭移除。

3D光導式導航系統

然而,在處理較為深處的後篩竇、蝶竇及顱底部分,手術視野較為昏暗。4K螺旋刀螢幕系統,相較於傳統1080P系統,提升畫素、對比度及明亮度,對於神經與血管等重要組織,能夠看得更清楚,增加手術安全性與效率。人類的鼻竇極其複雜,每個人都不相同。過去醫師很難100%確定是否有將病灶清除乾淨。隨著醫療器材的進步,3D導航定位系統,就能提供個人化的鼻竇地圖,讓醫師知道是否有將鼻竇炎清除乾淨。定位原理是將電腦斷層影像上傳至導航系統,術中建立個人3D立體影像的『鼻竇地圖』,誤差範圍只有1~2mm。讓醫師在手術時精準移除病灶,同時避開眼睛跟顱底等中樞神經組織,增加治療成功率及安全性。鼻竇炎手術必須在全身麻醉下進行,因此患者術後必須住院至少1晚,觀察是否有麻醉後造成噁心嘔吐的不適感,一週內不能從事激烈運動,避免形成術後出血的情況。鼻竇炎復發患者,常與抽煙相關,術後也建議避免接觸香菸及二手菸。

3D磁導式導航系統

根據世界大型文獻統計,鼻竇炎手術一年內復發率為3.5%,5年內復發率為6.5%。另外在10年追縱下,病患生活品質獲得相當大得的改善,顯示手術治療的高成功率及術後效果。3D立體定位導航系統目前已納入健保給付範圍,患者不需要額外自費。

4K內視鏡系統
4K內視鏡系統

參考文獻:

  1. Updates in techniques for improved visualization in sinus surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Feb1;29(1):9-20.
  2. Radiofrequency Ablation Turbinoplasty versus Microdebrider-Assisted Turbinoplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Dec;153(6):951-6.
  3. Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinatesin patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope. 2008 Jul;118(7):1270-4.
  4. Septoplasty for nasal obstruction due to a deviated nasal septum in adults: a systematic review. Rhinology. 2018 Sep1;56(3):195-208.
  5. Septoplasty: Basic and Advanced Techniques. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017 May;25(2):161-169.
4
一月

卡到魚刺怎麼辦呢?

耳鼻喉科 吳振宇 醫師

大過年,阿嬤說要吃魚才會年年有餘,但是不小心卡到魚刺怎麼辦?

阿嬤說:偶好像沒感覺耶…
但,你真的沒感覺嗎?要怎麼處理這個狀況呢?別怕,過年期間有中山醫守護著您;好好把握下面五大守則,讓您過年吃的開心吃的安心!

第一:預防勝於治療
吃魚不會年年有餘,真的要吃,可改吃魷魚(有餘)或鮑魚(包餘)。

第二:誤吞魚刺時,避免企圖想把魚刺~吞下~而大口吞飯
雖然運氣好可以把魚刺吞到胃裡消化掉,但是失敗的話可是會把魚刺往食道深處推而造成醫師處理時的困難喔!(卡到食道的魚刺,簡單可以做胃鏡夾出來,嚴重的話可是要全身麻醉做食道鏡異物取出的手術喔!)

第三:阿嬤說可以喝醋耶?
如果醋可以把魚刺化掉,那你牙齒不就順便一起化掉了嗎?一顆牙齒很貴耶。當然化不掉囉!此時最好的辦法是停止吃東西。

第四:停止吃東西後,可吞幾次口水或喝一點點水看看
感覺一下目前是喉嚨痛還是卡卡的。如果只是輕微怪怪的、卡卡的,可以觀察半天看看,魚刺可能吞下去了但是刺傷了喉嚨,因為喉嚨是一個很敏感的構造,所以些微傷口就會讓人感覺痛痛卡卡的,此時只要多喝水,隨後幾餐吃點軟嫩的東西,避免油炸辛辣燒烤的食物,就會自己慢慢好了呦!

第五:如果持續疼痛
越來越痛,呼吸不順,講話困難,異物感十分明顯,趕快來中山附醫院呦!另外提供大家看診的建議,如果出現吞嚥極度疼痛至連水都喝不下(有些人會以流口水做表現,因為痛到不敢吞口水),影響說話,呼吸喘,胸痛,胸悶,脖子腫脹疼痛;或疼痛位置明顯位於喉結(甲狀軟骨)以下,可能為食道異物,建議直接看急診。若非上述情況,可至門診就醫。我們有堅強的耳鼻喉科團隊可以為您服務。