一、 實施之檢查：
磁振造影是利用磁場的作用以取得病灶部位的影像，以供醫師診斷。在診斷腫瘤、血管異常、肌肉組織等，有絕佳的診斷效果。針對某些疾病診斷之需要，需注射含釓對比劑，以利病灶之顯現。
二、 注射含釓對比劑可能的不良反應：
- 可能造成局部靜脈或肌肉疼痛。
- 對藥物之過敏反應: 如噁心、嘔吐、腹痛、盜汗、全身不適、發熱感覺及全身發癢等，上述機率約為萬分之二，雖不多見但可能發生，僅有極少數因藥物過敏而休克致死。
- 依據行政院衛生署警示，腎功能中、重度異常之患者，注射高劑量含釓之磁振造影顯影劑，有可能引起腎因性全身纖維硬化症，其發生機率為3~5%。
三、 請勾選與回答下列問題：(請一定要勾選與回答)
- 您是否有接受過任何的手術：□否 □是，手術名稱或部位______________________
- 您是否曾經或是目前仍在鐵工廠上班：□否 □是
- 曾遭受外傷且眼睛(或體內)可能留有金屬碎片：□否 □是
- 是否有 □藥物過敏(藥品名稱：____________)、□腎臟疾病，腎功能不良，換腎手術、□癲癇、□氣喘、□高血壓、或是□糖尿病之病史
- 女性受檢者請回答：目前是否懷孕：□否 □是；是否正在哺育母乳：□否 □是
- 為維護受檢者的安全和提高診斷的精確度，請務必詳細回答下列各項問題：
有下列情形者可能不宜接受本檢查，請主動與您的主治醫師討論
MR unsafe – (以下情形不建議接受磁振造影檢查)
□否 □是 心臟節律器、植入式心臟去顫器
□否 □是 電子或電磁驅動植入物或設備(人工電子耳…)、體內電極
□否 □是 體內胰島素或其他藥物輸液幫浦
□否 □是 神經刺激器或骨骼生長刺激器
□否 □是 肺動脈導管(Swan-Ganz)
MR conditional – (需經醫療人員評估是否可接受磁振造影)
□否 □是 顱內動脈瘤血管夾、血管支架、血管內線圈栓塞手術或血管過濾器
□否 □是 人工心臟瓣膜
□否 □是 腦室引流管(□固定壓力式 □可調整壓力式)
□否 □是 人工關節、鋼釘或鋼片固定、外科手術金屬縫線或其它金屬植入物
□否 □是 義肢(眼睛、義乳、四肢… )
□否 □是 體外人工助聽器(檢查時需取下)
□否 □是 假牙(□固定型、□活動型 )、牙齒矯正器
□否 □是 紋眉、紋身、無法取下的金屬飾品
□否 □是 密閉空間恐懼症
四、 注意事項：在您進入檢查室前，請先移除身上所有金屬物品(手錶、髮夾、飾品、鑰匙)、酸痛貼布、信用卡及感應卡(扣)等，並請更換專用檢查服。檢查過程中機器吵雜為正常現象。對於以上說明內容若有任何的疑慮，請與醫護人員連絡。在未經醫護人員許可前，請您或陪同家屬勿擅自進入檢查室，以免發生危險。
五、請與臨床照護醫師討論其他替代方案。