試管嬰兒小故事系列之十二

染色體異常

李宗賢醫師

 有對不孕夫妻至本院門診，經過相關檢查發現精子正常，雙側輸卵管暢通，只是女性年紀稍大，因此先安排人工受孕，連續兩次懷孕但都不幸流產，第三次人工受孕卻發現胎兒染色體異常，於是引產。後來建議他們做試管嬰兒，並且實施著床前胚胎基因診斷，植入正常的胚胎後，終於成功生下一個健康寶寶。

這個案例是典型的需要著床前基因診斷的案例，目前主要針對習慣性流產、女性年紀較長超過四十歲、重複著床失敗的案例，建議要做著床前胚胎基因篩選，目前的證據認為：著床前基因診斷對這些個案有很好的幫助。 

下圖是最常見的染色體異常 – 唐氏症 (第21條染色體有三條)

手術治療不孕症系列之三
子宮內膜息肉
李宗賢 醫師

有對夫婦來我門診接受不孕症的檢查，結果基本的精液檢查、輸卵管攝影、卵巢荷爾蒙功能檢查、同房測試都是正常，只有超音波看到子宮內膜息肉。因此判斷子宮內膜息肉應該是他們不孕的原因，故建議做子宮腔鏡手術切除息肉。幸運地，手術後兩個月之後就自己懷孕了。
子宮內膜息肉對懷孕的影響，實際上是有一點點爭議的，它不像輸卵管阻塞、精子活動力差數目少、卵巢荷爾蒙異常那般的肯定影響懷孕，但如果所有的檢查都正常，只有發現子宮內膜息肉，一般還是建議手術切除，而且這樣的案例通常做完手術之後，可以自行懷孕的比例相當高，因此手術治療還算是蠻有效的一個方法。

臨床指引系列：

輸卵管手術與不孕症 

李宗賢醫師

美國生殖醫學會會刊(Fertility and Sterility)於2015年6月，綜合多位歐美生殖醫學專家意見，提出對於輸卵管因素不孕症，如何選擇手術治療與試管嬰兒治療的重要看法與建議。 

重點摘要如下：

1.針對輸卵管因素不孕的患者，選擇輸卵管整形手術或試管嬰兒療程的考量因素包括：婦女年齡、卵巢儲能、精蟲品質、輸卵管問題的嚴重度及位置、是否有其他不孕因素、子宮外孕的風險、手術醫師的熟練度、試管嬰兒療程的成功率、費用以及病人本身的喜惡等。

2. 目前還沒有適當的臨床試驗，去比較試管嬰兒療程與輸卵管整形手術之間的差異。一般而言，試管嬰兒療程的懷孕成功率比較高，但是輸卵管重接手術的話可以得到比較高的累積懷孕率。 

3. 針對輸卵管水腫的患者，如果無法用外科手術方式治療，可以進行腹腔鏡雙側輸卵管切除或雙側輸卵管近端結紮，以降低對於試管嬰兒療程成功率的負面影響。

試管嬰兒小故事系列之七：當卵子已消失

李宗賢 醫師

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手術治療不孕症故事系列之一 :巧克力囊腫

李宗賢 醫師

精蟲大滅絕

李宗賢醫師

有對夫婦經過不孕症檢查，確認太太有巧克力囊腫的問題，且輸卵管也有沾黏的現象，但最令人訝異的是先生的精液中，完全找不到精蟲，就像史前時代的恐龍，經過大滅絕事件之後，現在地球上完全找不到恐龍一樣。按照個人經驗及臨床研究報告，先請先生去泌尿科就醫，以確認他的無精症於是屬於阻塞型或非阻塞型，前者可從副睪取出精蟲，後者絕大部份需要實施睪丸切片，再進行地毯式的搜索，看看能不能找到精蟲的殘骸或蹤跡。這對夫婦毫無疑問的，需要接受試管嬰兒療程，而我們幫太太進行取卵手術的同一天，也由泌尿科醫師從這位先生的副睪取得珍貴的精蟲，進行精蟲顯微注射，後來成功生下一個健康寶寶。

男性不孕症的檢查項目簡單，而無精症是分析結果當中最沒有爭議的，不論從副睪還是睪丸取得的精蟲，都不具有主動讓卵子受精的能力，因此需要精蟲顯微注射的幫忙，以達到精卵結合的目的，所以一定需要試管嬰兒療程，而且還要熟悉副睪或睪丸取精的泌尿科醫師一起幫忙。這在試管嬰兒療程中，屬於高難度的案例，所幸中山生殖醫學團隊素質優良，夫婦兩人同一天接受手術，搭配精蟲顯微注射的高超技術，一次試管嬰兒療程就獲得令人滿意的豐碩成果。

體重過重與生育功能的關係 

李宗賢醫師

美國生殖醫學會會刊(Fertility and Sterility)於今年十一月，綜合多位歐美生殖醫學專家意見，提出對於肥胖與生育功能之間的關係的重要看法與建議。

重點摘要如下：

1.大部分肥胖的婦女或男性，都具有正常生育的能力

2.但是肥胖的婦女比較容易有排卵異常，對排卵藥物反應較差，卵子與子宮內膜的功能異常的現象，而且寶寶活產率也比較低。

3.肥胖的婦女在懷孕期間，會有比較高的機會發生孕婦或胎兒的併發症。

4.肥胖的男性有可能會生殖功能降低的情形。

5.對於肥胖的婦女或男性，建議從生活習慣與飲食的改變開始做起，必要時才使用藥物減重。

6.減重手術對於肥胖的婦女或男性，都是控制體重的重要輔助手段。但女性如果接受減重手術治療，最好一年之後再懷孕。

隱形的蟲蟲危機

李宗賢醫師

有對夫婦經過不孕症檢查，確認太太有多囊性卵巢的問題，所幸雙側輸卵管暢通，而且先生精蟲數量、活動力及型態都沒有問題。因此按照個人經驗及臨床研究報告，先進行人工授孕，可惜沒有成功，於是進入試管嬰兒療程。由於先前的經驗，我擔心可能有精卵受精方面的障礙，因此採取一半精蟲顯微注射的策略。結果發現在卵子周圍添加精蟲的傳統體外受精方式，受精率很低，幸好我們將一半的卵子採用精蟲顯微注射，而這個策略讓我們可以得到相當數目的胚胎，後來成功生下一個健康寶寶。

男性不孕症的檢查項目相當簡單，主要是所謂「精液分析」，也就是分析精蟲的數量、活動力及型態外觀。雖然精液分析結果正常，但有時候就會像這對夫婦一樣，精蟲沒有辦法有效率的與卵子結合，因此需要試管嬰兒療程的幫忙，替精卵結合踢入這必要的臨門一腳。目前醫界也還在努力尋找方法，希望可以事先診斷出這種隱形的精蟲缺陷，例如有些精蟲功能性的檢查或者精卵排斥的檢測，這些測試的結果可作為參考，但是準確率還需要進一步提升。就目前的醫療經驗而言，如果三次以上的人工授孕沒有好消息，一般還是傾向於進入試管嬰兒療程，才能有效解決精卵受精的問題。

一個寶寶主內一個寶寶主外

李宗賢醫師

有位患者因為輸卵管水腫造成不孕前來求診，由於雙側水腫厲害，依據文獻報告及個人臨床經驗，建議將兩側輸卵管切除或堵住近端開口，然後再接受試管嬰兒療程治療，可以達到很好的懷孕成功率。可是這位患者因為害怕腹腔鏡手術，因此選擇直接進入試管嬰兒療程。

由於患者相當年輕，因此只植入兩個胚胎，沒想到後來演變成一個寶寶乖乖的待在子宮內，另外一個寶寶居然跑到輸卵管裡面，變成子宮外孕，兩個胚胎都有著床。可是這樣一個主內，一個主外的狀況十分罕見，一千個懷孕的試管寶寶才會出現一次的機率，居然也被我遇到了。當下只能硬著頭皮，使用腹腔鏡手術，將遠走他鄉的那個主外的胎兒處理掉，然後專心照顧子宮內的乖寶寶，也就是這位孕婦後來生下的健康寶寶。

輸卵管水腫是造成不孕症的一種常見原因。輸卵管水腫可說是一種慢性發炎，裡面的液體對於胚胎是有毒的，有些醫師甚至用「臭水溝裡面的水」來形容腫大輸卵管中的液體，因此建議先用手術處理輸卵管，然後再進行試管嬰兒療程。然而這位患者因為害怕手術，認為應該不用先行處理，結果人算不如天算，沒想到還是需要一次腹腔鏡手術來切除輸卵管，只不過這次的目的是處理子宮外孕。所以，如果發現有兩側輸卵管水腫，建議還是採用腹腔鏡手術先行處理，以免演變成子宮外孕的時候，非但沒能省下手術，更多了一層擔憂。

天啊！我的肚子裡面怎麼會有巧克力？ 

作者：李宗賢醫師 

一位太太長年不孕，到我的門診求救，經過卵巢功能檢查及先生的精液分析後，並沒有發現問題。輸卵管攝影初步也沒有甚麼問題，倒是超音波發現左側卵巢有個五公分大的囊腫。依照超音波的影像判斷，那個囊腫應該是子宮內膜異位瘤，俗稱巧克力囊腫，當下判斷這對夫妻的不孕症應該是來自這個巧克力囊腫的搗蛋。於是依據個人執業經驗及歐洲生殖醫學會的建議，安排這位太太接受腹腔鏡囊腫切除手術。手術之後，第二次人工受孕就成功懷孕，已經生下一個健康寶寶。同時段另有一位太太，也是類似的狀況，只不過他們後來接受試管嬰兒才成功懷孕，生下一對可愛的雙胞胎。

 第一位太太問到，為什麼會有巧克力囊腫？是因為她吃了太多的巧克力嗎？當時覺得這是很有趣的聯想。其實子宮內膜異位瘤的形成，主要是經血逆流至卵巢表面，經血中的子宮內膜細胞順勢鑽進卵巢，不但落地生根，甚至開始擴張版圖。這些流落他鄉(在卵巢裡面)的子宮內膜，跟留在故鄉(在子宮裡面)的子宮內膜一樣，會隨著月經週期反覆增生及剝落。而卵巢裡面的子宮內膜剝落時，無處可去，於是形成囊腫，而剝落的子宮內膜含有血液，經過氧化作用，變成巧克力狀的黏稠液體，所以俗稱為巧克力囊腫。

 子宮內膜異位瘤有時會造成輸卵管變形及沾黏，甚至分泌對胚胎有毒的物質，因而造成不易懷孕。歐洲生殖醫學會建議超過四公分以上的囊腫，最好手術取出後，再來進行試管嬰兒療程，可以增進試管嬰兒的成功率。四公分以上的巧克力囊腫，依照美國生殖醫學會的分類標準，屬於比較嚴重的第三期，如果輸卵管又有沾黏，或者兩側卵巢都有囊腫，很容易變成最嚴重的第四期。遺憾的是，超音波診斷發現的子宮內膜異位瘤，通常屬於第三或第四期，也就是重度的子宮內膜異位症。

 重度的子宮內膜異位症，受孕的黃金時期在手術後半年內，因此肚子裡面有巧克力囊腫的婦女，為了增加受孕育機會，輸卵管沒有沾黏的，手術後會鼓勵進行人工受孕。而輸卵管有問題或二~三次人工受孕未成功的婦女，則比較建議接受試管嬰兒療程。手術之後，通常不建議施打所謂的停經針，因為那些針劑的目的在於預防復發，對於受孕機會並沒有多大好處，所以建議趕快努力做人，把握手術後受孕的黃金時機。