一、目的
為促進醫療品質暨病人安全委員會業務之推動，以落實病人安全相關目標及全院性品管計畫之執行為目的。
二、範圍
委員會所有參與成員（包含委員及列席人員等）皆受本組織章程規範。
三、說明
（一）總則
- 為確切執行衛生署病人安全相關目標及推動全院性品管計畫，特設置醫療品質暨病人安全委員會（以下簡稱本會）。
- 為確保病人就醫安全及維持一定之醫療水準，本會負責監督所有與病人安全及品質相關之作業活動，建構以「病人安全為中心」的優質就醫環境。
（二）任務
- 依醫院年度發展目標，訂定每年度之醫療品質目標。
- 辨理醫療品質暨病人安全成果發表。
- 辨理相關之醫療品質、病人安全等教育訓練。
- 推動病人安全目標並建立安全作業指引，落實稽核作業。
- 建立流暢的異常事件通報系統，增進單位間之溝通與協調，及早發現問題，提高危機處理之應變能力，以建置完善的作業流程。
- 督導與評核年度醫療品質暨病人安全計畫推展之成效。
- 其他與醫療品質或病人安全相關之事宜。
（三）組織
- 置主任委員1名，由總院院長擔任之。
- 置副主任委員1名，由主任委員指派任命之。
- 置執行長若干名，由主任委員指派任命之。
- 置執行秘書若干名，由主任委員指派任命之。
- 本會之委員由主任委員提名，總院院長任命之。成員需包含：各院區院長及醫療、護理、醫事、行政等相關主管及院外2-3名委員組成之，並視需要由本會主任委員指派相關人員參加。
- 委員會依推動業務分為活動推行組、醫療指標組、病人安全組、內稽小組、醫病共享決策小組、跌倒防治小組、給藥異常小組、根本原因分析小組，8組工作小組，每組置組長1名。該小組平時需固定開會，每季於委員會上報告成果、需單位配合之業務或推動上的問題。
- 各臨床部門以「部/科」、「護理站」為單位，應指定固定人員1 名負責單位內推行醫療品質及病人安全推動工作。
- 院外委員的遴選準則，採用下列方式遴選，若人數超過2人再提報給主任委員裁決。
(1)徵詢曾對醫院提出建言之病人或家屬。
(2)透過鄰近里長，請其推薦人選（例：熱心公益、勇於發言）。
(3)透過衛教團體活動，徵詢意願者。
(4)透過公關室徵求公正人士之代表（例：醫療或法學背景者）。
（四）職責(職權)
- 主任委員
(1)依據醫院年度目標，訂定醫院年度品質改善重點。
(2)定期/臨時召開醫療品質暨病人安全委員會會議。
(3)督導會議決議之執行情形。
(4)審查醫療品質活動之相關事宜。
(5)提名本會之副主任委員、執行長、委員、執行秘書名單，呈送總院院長任
命之。
(6)適時修正本會之組織章程。
2. 副主任委員：協助或代理主任委員處理相關業務。
3. 執行長
(1)負責推動、協調委員會相關任務。
(2)督導院內醫療品質與病人安全活動的推動。
(3)擔任品質、病安競賽活動之評審員。
(4)培訓本院之醫療品質、病人安全之講師。
4. 執行秘書（含其他院區）
(1)定期安排會議，整理會議議程、開會通知及撰寫會議紀錄。
(2)協助主任委員、副主任委員、執行長處理會務相關事宜。
(3)執行主任委員、副主任委員、執行長交辨之本會業務。
(4)追蹤會議決議事項之執行情形。
(5)舉辦相關之教育訓練活動。
(6)各院區之執行秘書負責該院區委員會會議召集、記錄及蒐集相關議案等事
宜，並出席總院本會會議。
5. 委員
(1)協助擬訂年度工作目標與計劃。
(2)執行與宣導委員會之會議決議事項。
(3)對於會議上之議題提出建言或改善方案。
(4)參與相關之教育訓練活動。
6. 工作小組：每組置組長1名，定期召開會議並監督相關業務之執行。
(1)活動推行組：藉由活動的進行，將品質病安的概念導入日常作業中，並透
過不斷的教育與競賽，提升同仁的專業與視野（教學相長），讓品質與病
安的業務可持續不斷進行。
(2)醫療指標組：各項指標監測，有異常警訊立即進行改善，避免釀成醫品病
安事故。
(3)病人安全組：屬於問題解決或建立作業機制，以避免雷同問題再發生或問
題再擴大。
(4)品質認證組：推行及整合各項品質認證。
(5)醫病共享決策小組：以病人為中心的臨床醫療執行過程，讓醫療人員和病
患在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果，協助及督促各
臨床科發展醫病共享決策主題規劃及建置，以及臨床業務執行與後續相關
統計，培養院內長期種子教師精進運作，以提升醫療品質及達成病人安全
最高宗旨。
(6)跌倒防治小組：每季召開例行性會議，分析跌倒事件原因並提出改善建議
及追蹤改善情形；不定期召開跌倒異常事件討論會或進行跌倒事件RCA
分析。
(7)給藥異常小組：依據藥物異常事件內容，透過小組成員討論，擬定改善方
案，降低藥物異常事件發生。 (8)根本原因分析小組：依據根本原因分析會議討論出的改善對策，透過小 組成員討論確立改善方案，降低院內異常事件發生。
(9)各工作小組依性質定期開會討論各項工作內容。
（五）任期
- 委員任期除另有規定外，均以一年一聘；配合人事調動，任期由每年8月至翌年7月底止，連聘得連任之。主任委員、副主任委員、執行長、委員及執行秘書均為無給職。前述人員若於任期中遞補擔任者，其任期至該屆任期屆滿時止。
- 委員因故無法履行職務，得自請辭職，或由委員會決議解職。因委員出缺致委員會人數少於三分之二人數以下或主任委員認有必要時，得由主任委員遴選、經總院院長同意後遞補之。
（六）開會
- 本會每三個月召開會議一次，必要時得加開臨時會。
- 會議由主任委員擔任主席，主任委員因故無法出席時，由副主任委員擔任之，或事先指定一位委員代理，或於會議開始前由委員合推1位代理之。
- 會議須有半數以上的委員出席始得開會，因故不能出席者，需指派代表出席會議。會議決議事項需三分之二以上出席委員同意始可通過。
- 委員如因身分、職務或業務關係，與會議討論議案有利益衝突之虞，應自行迴避、暫時退席或在場不得參與表決。
- 會議內容應包含上次會議決議事項執行狀況追蹤、品質計畫執行情形報告、提案討論..等。
- 會議開始應先確認上次會議紀錄，並追蹤會議決議執行情形；會議結束前，執行秘書應覆誦當天會議所有決議，並經出席人員確認。
- 每次會議結束後由執行秘書製作會議紀錄，會議紀錄原則上一週內呈送主任委員核閱後公告於網站。
（七）實施及修正
本章程經醫療品質暨病人安全委員會會議通過後，呈總院主管會議及董事會議核備 後公佈實施，修正時亦同。